La douleur de l'enfant

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Pratique de l’analgésie et de la sédation par des non-anesthésistes

Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Dr Daniel Annequin
Unité Fonctionnelle d’analgésie pédiatrique - Hôpital d’enfants Armand Trousseau - 75571 PARIS CEDEX 12


1 - DES BESOINS NON COUVERTS
Les résultats de “l’enquête nationale sur la prise en charge de la douleur de l’enfant” financée par la Direction Générale de la Santé et présentée à la sixième journée UNESCO La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? en 1998 (1) sont très démonstratifs. Cette étude effectuée au sein de quatre vingt douze services hospitaliers préalablement tirés au sort a clairement montré que la douleur provoquée par les actes et les soins restait insuffisamment prise en compte. Les modalités de prise en charge antalgique d’une ponction lombaire, de points de suture, d’endoscopie apparaissaient très disparates d’un service à l’autre. Les bonnes pratiques demeuraient minoritaires ; beaucoup d’enfants ne bénéficient encore d’aucun moyen antalgique et ne connaissent que la contention ; faute de coopération, l’enfant est rapidement “sanglé” voire plaqué “énergiquement” sur la table d’examen ce qui va plus souvent renforcer ses pleurs et son agitation. La “violence”, l’absence de sens, la douleur vont ainsi en renforcer la mémorisation ; ce mélange “explosif” peut parfaitement créer chez certains enfants de véritables événements traumatiques dont les traces “indélébiles” s’exprimeront par des conduites d’évitement massif du monde de la santé (phobie des dentistes, des blouses blanches, des hôpitaux...). La même variabilité des pratiques s’observe au niveau international puisqu’en Suède, l’anesthésie générale est systématique dans 1 centre sur 2, pour réaliser un myélogramme. (Ljungman et al, 1996).
Une série d’actes douloureux et invasifs justifie l’utilisation d’une sédation-analgésie. 

Tableau 1 - Les actes nécessitant une analgésie, une sédation voire une anesthésie générale


2 - DES REPONSES VARIABLES

2.1 - Les moyens “simples” utilisables par des équipes non spécialisées
L’inhalation de MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote) peut répondre simplement et efficacement à une grande partie de ces besoins (Annequin et al, 2000). Cette méthode antalgique présente néanmoins plusieurs limites : la puissance est faible (mais elle contribue à sa sécurité), elle n’est jamais efficace à 100 % : 20 à 30% d’échecs sont observés même dans le cadre d’une indication classique. Enfin chez les enfants de moins de 3 ans, les effets sont nuls ou nettement atténués.

2.2 - Les prémédications avec un seul produit
L’utilisation d’une benzodiazepine (midazolam le plus souvent) par voie rectale ou nasale (Ljungman et al, 2000) agit sur la composante anxieuse et non sur la nociception ; elle ne s’adresse qu’à des actes mineurs. L’usage en France de l’hydrate de chloral, largement administré en radiologie pédiatrique semble actuellement compromis en raison de craintes concernant de potentiels effets toxicologiques.
L’utilisation d’un morphinique unique : nalbuphine par voie rectale (0,4 mg/kg), morphine par voie orale à dose efficace (0,5 mg/kg trente minutes avant le geste) peuvent constituer une solution simple mais la puissance en demeure limitée et la pratique est très peu documentée ; l’association nalbuphine, midazolam par voie rectale (souvent pratiquée en France) n’a pas non plus fait l’objet d’étude de tolérance et d’efficacité.

2.3 - Les moyens puissants
Depuis 4 ans, plusieurs études (tableau 2) ont montré que des produits puissants pouvaient être utilisés avec succès par des médecins et des infirmières (en majorité issus des services de soins intensifs). Ces protocoles ont montré leur efficacité et leur sécurité : aucun accident majeur n’a été rapporté. Aucune technique n’apparaît nettement supérieure à une autre ; néanmoins l’association fentanyl, midazolam par voie IV ainsi que la kétamine semblent les plus utilisées. 

Tableau 2 - La variabilité des pratiques en matière de sédation/analgésie
Référence
Produit(s)
Indications
Population
complications
(Dachs et al., 1997)
Ketamine IV
1 - 2 mg/kg
Urgences
30 enfants
18 mois - 8 ans
Pas de complication majeure
(Green et al., 1998)
Ketamine IV
Urgences
Sutures
fractures
156 enfants durant 9 ans
1 cas d’apnée de courte duré
6 vomissements
2 agitations au réveil
(Havel et al., 1999)
Morphine midazolam IV
Morphine propofol IV
fractures
91 enfants sur 15 mois
10% de désaturation
(Green et al., 1999)
Ketamine 4 mg/kg IM
fracture
suture
1022 enfants sur 15 ans
4 laryngospasmes
2 apnées
1 dépression respiratoire
Vomissement 6,7 %
(Bauman et al., 1999)
Fentanyl IV 1 mcg/kg associé à Propofol IV 1,5 -2 mg/kg
Acte invasif
64 actes tirés au sort sur une série de 243 sur 20 mois
Aucune complication majeure
(Beebe et al., 2000)
Hydrate de chloral oral ou Thiopental iV +/- fentanyl IV 1 - 2 mcg /kg
Infirmières supervisées par radiologue
IRM
488 enfants sur 4 ans
8 % d’échec
aucune complication majeure
(Slonim et al., 1999)
Ketamine IV (58%)
Fentanyl+ midazolam (32%)
bronchoscopie
64 enfants et 103 actes sur 4 ans
13 complications tirage, toux, apnée, saignement nasal
(Marx et al., 1997)
Pethidine (dolosalâ) IV 2 mg/kg + midazolam 0,1 mg /kg + atropine groupe PM
Ketamine 1,5 mg/kg + midazolam 0,05 mg/kg groupe KM
Myélogramme, PL
22 enfants
désaturation < 92% pour 17% du groupe KM 78% du groupe PM
(McCarty et al., )
Ketamine IV 2 mg/kg pour 86 % des enfants
Ketamine IM 4 mg pour 14 % des enfants
Fracture aux urgences
114 enfants
8 vomissements
(Parker et al., 1997)
Midazolam IV 0,05 - 0,1 mg +ketamine IV 1 - 2 mg
 
PL 21%
Myelograme 28%
Radiothérapie 24%
Imagerie 27%
350 actes chez 68 enfants
4 désaturations < 85 %
24 désaturations entre 88% et 92 %
Pas de complication majeure
(Freyer et al., 1997)
Methohexital IV 1 mg/kg
Barbiturique d’action très rapide
233 actes chez 76 enfants
PL et myélogramme
2 obstructions des voies aériennes avec hypersécrétion ou vomissement ; 1 cas de ventilation au masque
(Lowrie et al., 1998)
Propofol IV 29%
Propofol+ketamine 41%
Propofol+fentanyl 10%
Ketamine+midazolam 11%
 
 
458 actes
 
IRM 38%
Scanner 21%
Cathe cœur 9%
Endoscopie 6%
 
désaturation (< 92%) : 2,6 %
Apnée : 1,5 %
obstruction voies aériennes : 1,3%
 
(Hertzog et al., 2000)
Propofol IV 2 mg/kg
50 actes chez 28 enfants
PL 60 %
Myelogramme:40%
Obstruction voies aériennes : 12%
Apnée : 2%
désaturation (< 92%) : 4%


3 - LES COMPLICATIONS DE LA SEDATION
Charles J. Coté a étudié 95 dossiers rapportant des accidents liés à la sédation et l’analgésie chez l’enfant (Coté et al, 2000, Coté et al, 2000). Ces complications majeures se répartissent ainsi : 51 décès, 9 séquelles neurologiques graves, 14 prolongations d’hospitalisation et 6 suites sans séquelles. Deux situations prédominent : 48% concernent des actes de dentisterie et 18% concernent des actes de radiologie (tableau 3). Parmi les produits incriminés, aucun n’apparaît plus dangereux qu’un autre, même des produits réputés très sûrs ont pu donner des accidents quand ils étaient maniés par des personnes non formées. Les accidents respiratoires (hypoxie) sont observés dans 80 % des cas et sont liés le plus souvent à une obstruction de voies aériennes supérieures. Les associations médicamenteuses (potentialisation de l’action de chacune de molécules) sont rencontrées dans la moitié des cas. Le manque de compétence reste le dénominateur commun de tous ces accidents car la plupart
de ces accidents auraient pu être évitée : les enfants n’avaient pas été examinés correctement avant la sédation. ; les manœuvres simples de libération des voies aériennes n’ont pas été effectuées, le monitorage (oxymètre) n’était pas utilisé ou les alarmes non identifiées. La prescription des médicaments était souvent aberrante. La surveillance clinique après l’acte était absente ou insuffisante. Mais ces données sont en partie anciennes (1969 - 1996)(Selbst, 2000) ; elles ne reflètent aucunement les pratiques actuelles où le monitorage (oxymètre de pouls) est de plus en plus systématique.

Tableau 3 - Les causes des complications de la sédation
Cause de l’accident
Nombre de cas observé
Surdosage en médicament
39
Défaut de surveillance
25
Retour prématuré au domicile
11
Méconnaissance des caractéristiques pharmacologiques du produit prescrit
8
Prise en charge inadéquate de l’incident
9
Interaction médicamenteuse
44
Erreur de transcription de la prescription du médicament
9
Administration du produit par un personnel paramédical non encadré
4
Administration du produit par un parent
2


En revanche, lorsque les bonnes pratiques actuelles sont appliquées, la sécurité est parfaitement assurée : l’équipe des médecins urgentistes pédiatriques du Children’s Hospital de Boston a publié les résultats (tableaux 4, 5 et 6) d’une étude prospective décrivant précisément son activité antalgique sur 1180 enfants durant 12 mois (Pena et al, 1999). 

Tableau 4 - Les produits antalgiques utilisés chez 1180 enfants aux urgences pédiatriques de Boston
Produit
voie d’administration
nombre de patients
Midazolam et fentanyl
IV
391
Midazolam
IV
67
 
PO
62
 
nasale
3
Fentanyl
IV
21
Ketamine
IM
180
 
IV
40
 
PO
2
Pentobarbital
IV
93
Hydrate chloral
PO
122
 
rectale
4
Diazepam
PO
1
Lorazepam
IV
9
 
PO
1
Midazolam et sufentanil
nasale
25
Morphine et midazolam
IV
1
oxygène protoxyde d ’azote
Inhalation
168


Les effets indésirables ont été peu importants (2,3% des enfants), aucune complication sévère n’a été observée (tableaux 4, 5 et 6), certains enfants n’étant pas à jeun depuis plus de 4 heures.

Tableau 5 - Effets indésirables observés chez 1180 enfants aux urgences pédiatriques de Boston
Effet indésirable
Nombre de patients
Désaturation en Oxygène < 90% nécessitant O2
9
Réaction paradoxale
7
Vomissement sans inhalation pulmonaire
3
Réaction paradoxale et désaturation en Oxygène < 90% nécessitant oxygène
2
Désaturation en Oxygène < 90% nécessitant une ventilation au masque
1
Apnée nécessitant une ventilation au masque
1
Bradycardie
1
Stridor et vomissement sans inhalation pulmonaire
1
Désaturation nécessitant une ventilation au masque et vomissement sans inhalation
1
Laryngospasme nécessitant une ventilation au masque
1


Tableau 6 - Les actes et geste nécessitant une analgésie chez 1180 enfants aux urgences pédiatrique de Boston
Type d’acte réalisé
Nombre de patients
Suture visage
261
Suture autre localisation
58
Imagerie
254
Ponction articulaire
32
Drainage abcès
43
Ponction lombaire
40
Réduction fracture
366
Myelogramme
19
Divers
107



4 - DISCUSSION
Les recommandations concernant la sédation et l’analgésie en pédiatrie émises en 1992 (American Academy of Pediatrics Committee on drugs, 1992) sont régulièrement discutées et interprétées de manière différente ; les sociétés savantes concernées (pédiatrie, anesthésie, urgence..) n’ont pas toujours des positions cohérentes. Les critères d’accréditation des établissements de soin peuvent également participer à ce “désordre” : tous les moyens antalgiques doivent être mis en place... mais rien n’est prévu au delà du MEOPA... Les grandes différences observées entre les pays, notamment les USA et la Grande Bretagne (Murphy, 1997), se retrouvent aussi au sein d’un même pays (Coté, 1994).
Le débat s’articule autour de plusieurs questions complémentaires :

  • De quoi parle-t-on : sédation légère, profonde ou anesthésie générale ?
  • Qui est habilité à administrer une sédation puissante ?
  • Quelle est la meilleure technique : quel produit, quelle voie d’administration ?
  • Quelles sont les contre indications ? 
  • Comment repérer les enfants à risque ?
  • Quelle surveillance ?
  • Quels critères de sortie ?

Aux USA, différents états de sédation ont été définis (tableau 7). Pour certains auteurs, la distinction entre sédation consciente ou profonde apparaît non fondée (Maxwell et al, 1996), le même niveau de sécurité devrait donc être exigé quelque soit le niveau de sédation. La distinction entre sédation profonde et anesthésie générale est également souvent discutée. L’utilisation du propofol (diprivan®), produit “réservé à l’anesthésie générale” mais prescrit largement dans les réanimations, suscite les critiques les plus virulentes de la part des anesthésistes pédiatriques qui en contestent la sécurité et la légalité (Krane et al, 1999,Yaster et al, 1999). L’utilisation par des non-anesthésistes de produits habituellement utilisés en salle d’opération soulève des problèmes médico-légaux. En France, le cadre réglementaire introduit des obligations spécifiques : tout patient devant recevoir une anesthésie générale doit bénéficier d’une consultation d’anesthésie à distance et d’un séjour en salle de soin post-interventionnelle (salle de réveil) ; la même “lourdeur” (parfaitement justifiée pour tout acte chirurgical) s’applique à la réalisation d’une analgésie profonde en cas d’échec du MEOPA pour une ponction lombaire...L’exemple de la Grande Bretagne est parfaitement significatif des risques d’une telle situation, la différence entre sédation profonde et anesthésie générale étant considérée comme inexistante, la sédation lourde nécessaire à la réalisation des endoscopies digestives (actuellement pratiquée par les pédiatres) devrait être réalisée par des médecins anesthésiologistes. L’application effective de cette règle entraînerait des conséquences néfastes en matière de santé publique puisque la pénurie d’anesthésistes limiterait considérablement l’utilisation de cet examen (Murphy, 1997) ; de plus, la réticence des pédiatres à réaliser ces sédations ne peut que s’amplifier car ils savent que leur compagnie d’assurance ne les couvrira pas en cas de problème. 


Tableau 7 - Définitions des niveaux de conscience et sédation aux USA
Etat de conscience
Définition
Source
Sédation consciente
Etat de conscience modifié médicalement : les réflexes laryngés sont présents ; l’airway est libre ; le patient répond aux ordres simples ("ouvre les yeux") et aux stimulations physiques
Académie américaine de pédiatrie(American Academy of Pediatrics Committee on drugs, 1992)
Sédation/analgésie
Etat de conscience permettant de tolérer les actes et gestes désagréables tout en gardant un état cardio-respiratoire correct ; le patient répond aux commandes verbales et aux stimulations tactiles. Note : les patients ne présentant qu’un réponse réflexe de retrait aux stimulations douloureuses sont sédatés plus profondément que dans l’état de "sédation/analgésie"
Société américaine d’Anesthesiology(American society of Anesthesiologists Task force on sedation and analgesia by non-anesthesiologists, 1996)
Sédation pour acte douloureux
Technique d’administration de produits sédatifs ou dissociatifs (ketamine) associée ou non à un antalgique permettant de tolérer les actes désagréables tout en maintenant une fonction cardio-respiratoire correcte ; les voies aériennes demeurant libres spontanément et constamment. Ces techniques ne sont pas sensées abolir les réflexes laryngés.
Collège américain des médecins urgentistes(American College of Emergency Physicians, 1998)
Sédation profonde
Diminution de l’état de conscience voir perte de conscience ; le patient n’est pas facilement réveillable. Cet état peur être associé à une diminution voir une perte des réflexes laryngés ; le patient ne peut maintenir une bonne ventilation spontanée. Le patient ne peut pas répondre de manière coordonnée aux stimulations physiques et aux ordres simples.
Académie américaine de pédiatrie
Anesthésie générale
Perte de conscience associée à une perte des réflexes laryngés. Le patient ne peut maintenir une bonne ventilation spontanée. Le patient ne peut pas répondre de manière coordonnée aux stimulations physiques et aux ordres simples
Académie américaine de pédiatrie


La question du délai minimum de jeûne avant une sédation profonde apparaît cruciale : les recommandations classiques du jeûne pré-opératoire se situent (selon l’âge du patient) entre 2 et 3 heures pour les liquides clairs et 6 à 8 heures pour les autres liquides et les aliments. L’utilisation d’une sédation profonde aux urgences va poser problème : ces recommandations sont peu applicables car la vidange gastrique est retardée et le délai pour effectuer le soin n’est pas compatible avec le délai de jeûne. Baruch Krauss dans un article récent du New England Journal of Medecine (Krauss et al, 2000) s’appuie sur les recommandations de la société américaine d’anesthésie pour moduler ces limites : “la littérature ne contient pas assez de données pour affirmer que le jeûne avant un acte douloureux diminue l’incidence des complications”. Il faut, selon lui, quand l’enfant n’est pas à jeun, évaluer les bénéfices et les risques (d’inhalation pulmonaire du contenu gastrique) en fonction de l’horaire, du degré d’urgence et du niveau de profondeur de la sédation requise.
La liste des actes réalisés aux urgences pédiatriques de Boston (tableau 6) montre un décalage avec ceux pratiqués en France : les réductions de fracture en France bénéficient le plus souvent d’une véritable anesthésie générale ou d’une anesthésie loco-régionale. Les considérations économiques expliquent cette différence car il est infiniment moins coûteux de réduire une fracture aux urgences qu’au sein d’un bloc opératoire.

5 - CONCLUSION
Actuellement en France, il n’existe pas de solution intermédiaire entre une sédation légère (MEOPA le souvent) et l’anesthésie générale ; des solutions pragmatiques doivent être trouvées, plusieurs raisons nous y engagent :

  • La loi nous incite à prendre en charge la douleur et tout particulièrement celle provoquée par les soins.
  • Les procédures d’accréditation intègrent ces obligations.
  • La demande sociale accepte de plus en plus mal la “contention habituelle”.
  • Les médecins anesthésistes ne peuvent assumer l’ensemble des sédations lourdes car la pénurie de cette spécialité va en s’aggravant. La motivation pour gérer les actes de sédation est le plus souvent faible.
  • L’utilisation de techniques de sédation puissante largement documentées et tout particulièrement de produit antagonisable devrait être mieux diffusée.
  • L’association fentanyl/midazolam voire de la kétamine apparaissent deux solutions ayant fait leurs preuves. L’utilisation de ces techniques ne se conçoit que dans un cadre rigoureux, les médecins (pédiatre ou urgentiste) habilités à les utiliser doivent posséder un niveau de connaissance et de compétence parfaitement actualisé. Ils doivent savoir sélectionner les enfants à risque, reconnaître et traiter les effets indésirables des produits utilisés, savoir pratiquer les gestes d’urgence élémentaires et connaître l’ensemble des bonnes pratiques dans ce domaine (tableau 8).
  • Les médecins anesthésistes les plus compétents dans la connaissance de ces techniques doivent favoriser ce “transfert de technologie” en formant les médecins motivés à l’utilisation concrète de ces protocoles.

Tableau 8 - Les bonnes pratiques de la sédation
 

BIBLIOGRAPHIE


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