La douleur de l'enfant

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Extrait du livret "La douleur de l’enfant : stratégies soignantes de prévention et de prise en charge"

Extrait du livret

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La présence des lettres-pictogrammes renvoie aux "incontournables" de la prise en charge d’un soin douloureux, développés dans le chapitre des généralités du livret.



Pansements

Recommandations générales
Technique d’ablation du pansement
Réfection
Pansement de voies veineuses centrales
Mobilisation de lame
Soins d’abcès


Recommandations générales
Lors de la réfection d’un pansement, plusieurs facteurs interviennent : le type de lésion, la localisation, la fréquence de réalisation, l’interface adhésif/peau, les antécédents ainsi que l’état émotionnel de l’enfant. L’analgésie est adaptée en fonction de ces facteurs (antalgiques de niveau 2, voire 3, anxiolytique, utilisation de MEOPA, méthodes psycho-corporelles…).

Technique d’ablation du pansement
L’ablation des adhésifs peut être très douloureuse. Il est toujours préférable de limiter au maximum l’utilisation d’adhésif ce qui évitera leur ablation douloureuse.

Ablation d’un adhésif classique
Proposer à l’enfant d’enlever lui-même le pansement.
Utiliser un tampon de dissolvant prêt à l’emploi : Remove® ou l’anti-adhésif Gilbert®. L’utilisation répétée de Remove® peut laisser sur la peau un dépôt "pâteux". Il est important de bien rincer après usage. Si possible, préférer le trempage intégral du pansement dans de l’eau stérile. Chez le grand prématuré (moins de 32 semaines), le Remove® ne peut pas être utilisé pour des raisons de fragilité cutanée.

Ablation d’un adhésif transparent ou d’un hydrocolloïdal
Exercer une traction en s’éloignant du centre du pansement pour faire pénétrer l’air sous l’adhésif, tout en maintenant la peau de l’enfant, éviter de soulever l’adhésif verticalement car cela tire la peau.

Exemple de technique d’ablation du Tegaderm®

Réfection
Proscrire les produits alcoolisés, nettoyer et sécher par tamponnement, faire ruisseler très abondamment le produit, préférer la réalisation d’un trempage intégral (bain).
Éviter l’adhésion, en utilisant des compresses absorbantes, non tissées : Meolin®, Scrylin®, Adaptic®.
Privilégier, au maximum, les moyens non adhésifs : bandes, filets, bandes cohésives…
Proscrire les grandes bandes adhésives, type Elastoplaste®.
Éviter les vernis-sprays qui brûlent et s’enlèvent difficilement.
Ne pas poser d’adhésif sur les mamelons, les aisselles, le cou où la peau est plus sensible lors du retrait.


Pansement de voies veineuses centrales
Cathéter central

La douleur, observable dans les premières 48 heures après la pose, surtout dans le cas d’un cathéter tunnelisé, nécessite un traitement antalgique.

La répétition des pansements de cathéters centraux et notamment l’ablation des adhésifs sont source de douleur.
Les surfaces collantes doivent être limitées sur la peau. Le retrait des adhésifs doit se faire avec précaution en utilisant les différents produits et méthodes précités.
D’autre part, la fréquence de réfection des pansements doit également être pondérée.
Durant le pansement, il faut éviter de mobiliser l’embout proximal du cathéter, souvent fixé à l’aide d’un point de suture car cette mobilisation peut être douloureuse.
Pour éviter l’arrachage accidentel, il est utile de réaliser "une boucle de sécurité" sur la tubulure proximale. Celle-ci prévient de toute traction directe.

Site implantable ou Port-à-cath®
La zone opératoire est douloureuse pendant les 48-72 premières heures et nécessite un traitement antalgique. Il est préconisé de réaliser la première ponction du site sous MEOPA.
Les ponctions répétées sont source de douleur et d’anxiété. L’emploi systématique de la crème anesthésiante 1 ?h à 1 ?h ?30 avant la ponction permet de prévenir ces douleurs. La pose de la crème anesthésiante à domicile sur le site implantable est à proposer avant l’arrivée à l’hôpital. Lors de toute ponction, il est nécessaire de maintenir fermement la chambre pour la bloquer afin d’éviter une douleur par pression sur les plans sous-jacents. Le retrait de l’aiguille est le plus souvent perçu comme désagréable, il s’effectue en maintenant la chambre et en retirant l’aiguille perpendiculairement à la peau.


Mobilisation de lame

Information de l’enfant et de ses parents

La mobilisation de lame est un geste douloureux et source d’angoisse pour l’enfant.

Anticiper l’événement
Technique de soins

Il s’agit avant tout d’une mobilisation progressive de la lame, elle s’effectue de façon répétée jusqu’à sa chute. Ce soin est réalisé avec du MEOPA.
Utiliser une poche de recueil vidangeable avec protecteur cutané et fenêtre. Pour réaliser le soin, il suffit d’ouvrir la fenêtre et de mobiliser la lame.

Poche de recueil vidangeable avec protecteur cutané et fenêtre

Mobilisation de la lame : tirer doucement la lame latéralement de droite à gauche.
Préférer un clamp en plastique (clamp de Barr) plutôt qu’une épingle de sûreté pour éviter que la lame rentre dans la plaie. Il est à noter que des équipes discutent l’utilité du clamp ou de l’épingle.

Soins d’abcès

Information de l’enfant et de ses parents

Le soin d’abcès est un geste douloureux et particulièrement lorsque l’abcès se situe au niveau de la marge anale.

Anticiper l’événement
Le drainage de l’abcès par une mèche provoque des douleurs sévères à l’ablation et à la pose d’une nouvelle mèche.
Cette pratique chirurgicale souvent systématique est discutée par certaines équipes [1] (un film décrit cette réflexion [2]), en effet le drainage par une mèche n’est pas toujours nécessaire.
Éviter la pratique du méchage participe grandement à la diminution de la douleur liée aux soins d’abcès.
Technique de soins

Vérifier auprès du chirurgien l’utilité du méchage.
Utiliser lorsque le méchage est nécessaire une mèche en fibre d’alginate de calcium (Algostéril®) préalablement humidifiée, qui adhère moins que la mèche iodoformée ou sèche.
Un coin de compresse peut également être utilisé pour éviter que les berges de l’abcès ne se referment trop vite.

Moyens médicamenteux
Réaliser une prémédication à l’aide d’un médicament de niveau 2 (nalbuphine) en respectant les délais d’efficacité en fonction de la voie d’administration.
Administration de MEOPA pendant le soin.

Moyens non médicamenteux

Le soignant ou le parent utilise une méthode de distraction avec l’enfant et diminue ainsi la perception douloureuse. La solution sucrée associée à la succion doit être utilisée chez l’enfant de moins de 3 mois.

[1] Protocole Soins d’abcès de l’hôpital A. Trousseau - Service de chirurgie viscérale, février 2005.
[2] Jolly D et al. Comment les infirmières peuvent modifier les pratiques médicales : l’exemple des soins d’abcès chez l’enfant en chirurgie viscérale. 12e journée Unesco "La douleur de l’enfant, quelles réponses ?". Paris, juin 2005.


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