Bibliographie sur la morphine

Le but de cette étude était de comparer le taux de complications des PCA lorsque les enfants sont les seuls qui peuvent appuyer sur la pompe (Patient Controlled Analgesia) et lorsque les parents appuient (Parents Controlled Analagesia). Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les dossiers médicaux et de soins (y compris les feuilles spécifiques de PCA) de tous les enfants ayant eu une PCA entre 2004 et 2010 dans ce service d’oncohématologie. Tous les effets indésirables liés aux morphiniques (effets respiratoires, saturation, confusion, hallucinations, intubation, utilisation de naloxone, etc.) ont été colligés (ceux notés dans ces dossiers et ceux signalés dans la base de données de l’hôpital). La PCA est appelée standard si seul le patient peut déclencher des bolus et by proxy si les soignants ou les parents peuvent le faire. Si les parents et les soignants sont tous deux autorisés à appuyer, la PCA est considérée comme Parent Controlled Analgesia. Habituellement dans cet hôpital, les PCA étaient prescrites avec des bolus de 0,02 mg/kg pour la morphine, de 0,004 mg/kg pour l’hydromorphone et 0,5 μg/kg pour le fentanyl, avec une période d’interdiction de 15 min. Lorsqu’un débit continu était associé, la dose horaire recommandée de départ était équivalente au bolus. La douleur était évaluée par la FLACC, l’échelle de visages et l’échelle numérique selon l’âge de l’enfant.
Résultats : Au total, les données ont été collectées pour 1 541 PCA prescrites pour 929 patients et 7 383 jours d’observation. Après exclusion des données des patients intubés en réanimation, les données de 6 151 jours d’observation ont été analysées : 61,3 % étaient des PCA standards, 23,5 % des PCA par les parents et 15,2 % des PCA par les soignants. La durée moyenne d’utilisation de la PCA était de 12,1 jours et l’âge moyen des enfants 12,3 ans. L’âge moyen était de 5,1 ans pour les PCA parents et ces enfants avaient plus de comorbidité, de 9,4 ans dans les PCA soignants et de 15,1 ans dans le groupe standard. Au total, dans 98,5 % des cas, aucune complication n’a été notée. Ce taux a été significativement plus bas dans le groupe by proxy (0,96 % dans le groupe soignants et 0,62 % dans le groupe parents versus 1,94 % dans les PCA standard). La naloxone a été utilisée 3 fois dans le groupe standard, 1 fois dans les PCA soignants et jamais dans le groupe parents. Aucun décès lié à la PCA n’est survenu.
Conclusions : Ce travail montre que les complications de la PCA sont globalement très rares. Dans cet hôpital, les parents sont majoritairement autorisés à se servir de la PCA en plus des soignants. Dans ce groupe, les complications ont été moindres que dans les autres groupes malgré l’âge plus jeune et la comorbidité plus élevée des enfants. Ces taux très bas de complications sont liés aussi aux conditions de cet hôpital avec une infirmière pour 2 ou 3 malades, des formations spécifiques pour les PCA et des formations pour les parents avec des outils vidéo et/ou écrits.

La préoccupation du risque d’abus de morphiniques chez les adolescents douloureux chroniques va croissant et suscite de nouvelles publications. Cette équipe de Seattle a repris les dossiers de 59 000 jeunes (13-24 ans) ayant consulté de 2001 à 2008 pour un nouvel épisode de douleur chronique (lombalgies, cervicalgies, céphalées, douleurs articulaires). Parmi eux, 27 % avaient consommé des morphiniques, et 0,5 % (321) étaient définis comme "consommateurs au long cours", c’est-à-dire avec plus de 90 jours d’utilisation sur une période de 6 mois, sans interruption de plus de 30 jours, dans les 18 mois suivant le premier diagnostic de douleur. Les jeunes avec des troubles mentaux préexistant les 6 mois précédents avaient 2,4 fois plus de risque d’être dans cette situation. Les auteurs se demandent quel est le rapport bénéfice/risque de ces prescriptions.

L‘utilisation de petite dose de naloxone permet de réduire les effets indésirables de la morphine IV, cela a déjà été prouvé chez l’adulte comme chez l’enfant ; les doses employées sont variables selon les études ; chez l’enfant la dose de 0,25 μg/kg/h a permis de réduire l’incidence du prurit de 77 à 20 % et des nausées de 70 à 35 % chez enfants sous PCA en postopératoire (même équipe, Maxwell 2005). Les auteurs ont testé des doses croissantes de naloxone pour déterminer si augmenter la dose réduisait encore les effets indésirables.
Méthodologie : 59 enfants (âge moyen 14 ans ± 2) après chirurgie orthopédique (rachis, pectus excavatus), recevaient par PCA un débit continu de morphine 0,02 mg/kg/h avec des bolus de la même dose (5/h autorisés). La dose de naloxone testée a été augmentée au fur et à mesure de l’étude dès que les effets indésirables nets apparaissaient chez deux patients à la dose étudiée, par paliers, de 0,05 à 1,65 μg/kg/h. Le prurit et les nausées étaient évalués (en 3 niveaux : absent, tolérable, intolérable), ainsi que la douleur (échelle de visages Wong Baker ou échelle numérique pour les plus âgés), ainsi que les consommations de morphine. L’étude comprenait aussi la mesure des taux sanguins de morphine et de naloxone.
Résultats : la dose optimale dans cette série était de 1 μg/kg/h, dose à laquelle un seul patient sur 10 avait des effets indésirables. À noter que les cohortes de chaque posologie sont d’effectifs très faibles (4 à 11). Augmenter à 1,65 μg/kg/h n’améliorait pas les résultats. L’efficacité était meilleure sur le prurit, les nausées ont persisté chez 53 % des enfants au total, avec un taux un peu moindre aux fortes doses de naloxone. La concentration sérique de naloxone n’influençait pas le résultat, et celle de morphine non plus.

252 institutions ont été contactées via la Société d’anesthésie pédiatrique. 69 % des répondants travaillaient dans un hôpital pédiatrique, et 51 % des institutions avaient une équipe douleur. La technique de PCA était disponible dans 96 % des institutions, et la PCA by proxy était utilisée dans 38 %. 90 % surveillaient les patients sous PCA avec un oxymètre de pouls. Les prescriptions étaient écrites à la main par 55 %, et sur ordinateur par 39 %. Un accident mortel possiblement lié à l’administration de morphine IV était survenu dans les 5 dernières années dans 8 centres sur les 252. La naloxone avait été utilisée l’année précédente dans 42 cas.

Dans cette enquête en Grande-Bretagne, les services de douleur pédiatriques (18 centres) ont enregistré de façon prospective sur 17 mois les incidents cliniquement sérieux liés à l’administration de morphinique IV (par PCA, PCA by proxy, ou IVC). 46 incidents sérieux ont été rapportés sur 10 726 administrations : un arrêt cardiaque (patient avec maladie neurologique et pneumopathie) ; 28 incidents graves, dont la moitié de dépression respiratoire ; 14 incidents légers par erreur de programmation ou de prescription. L’utilisation simultanée d’autres sédatifs ou morphiniques par d’autres voies, et des posologies trop généreuses ches les nourrissons sont des facteurs de risque évitables.

Cette étude prospective, contrôlée en double aveugle a inclus 46 patients (âge moyen 14 ± 2,5 années ; poids : 53 ± 17 kg) après chirurgie orthopédique lourde (50 % de cure de scoliose). Dès le démarrage de la morphine IV par pompe PCA : dose de charge de 100 µg/kg (ou plus), débit de base de 20 µg/kg/h, bolus de 20 µg/kg/h. Période réfractaire de 8 min, sans dépasser 5 bolus par heure. Une perfusion additionnelle a été ajoutée : 2 groupes ont été tirés au sort soit sérum physiologique (n = 26), soit naloxone 0,25 µg/kg/h (n = 20). Une diminution significative du prurit (77 à 20 % ; p < 0,05) et des nausées (70 à 35 % ; p < 0,05) a été retrouvée dans le groupe naloxone. Les scores de douleur n’ont pas varié.

Cette étude sur 5 patients présentant des ulcères douloureux d’origine cancéreuse ou non, à localisation diverse mesurés > 5 sur ENS a montré l’efficacité de l’application dans le pansement de 10 mg de sulfate de morphine. Tous les scores ont été < 5 après 24 h de traitement.

Les résultats de cette étude randomisée en cross over (2 jours morphine, 2 jours placebo) sur 21 patients montrent de façon significative l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine dans 8 g de gel intrasite (pansement). Le score moyen de douleur sur ENS était de 6,6 ± 1,6 en pré-traitement, 2,8 ± 1,3 quand les patients avaient de la morphine et 5,5 ±  1,9 quand ils recevaient le placebo.

Cette étude pilote randomisée en cross-over sur 5 patients cancéreux présentant des ulcères sacrés douloureux a montré l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine appliquée directement dans le pansement sur la plaie comparée à 10 mg d’eau stérile. La douleur a été évaluée pendant 2 jours matin et soir avec EVA. Les patients recevaient un traitement opioïde par voie générale. La moyenne des EVA a été de 47 ± 11 sur 100 pour le placebo et 15 ± 11 pour la morphine. Il n’y a pas eu d’effets secondaires.

Évaluation prospective, durant un an, de la technique de PCA administrée par une infirmière ou un parent chez 212 enfants de moins de 6 ans à Baltimore. Tous les enfants bénéficiant de cette technique (douleur postopératoire ou aiguë d’origine médicale) ont été inclus. La pompe PCA était réglée de façon à administrer une perfusion de base continue du morphinique et à donner la possibilité d’administrer des bolus. Le réglage initial était :

Conclusion : Cette technique d’analgésie est efficace mais nécessite une surveillance rapprochée pour en diminuer les risques.