La douleur de l'enfant

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MÀJ : 4 février 2013
La PCA par les parents en oncologie pédiatrique : est-ce la sécurité ?
Anghelescu DL, Faughnan LG, Oakes LL et al.
Parent-controlled Analgesia for Pain Management in Pediatric Oncology : is it safe ?
J Pediatr Hematol Oncol 2012 ; 34 (6) : 416-20

Le but de cette étude était de comparer le taux de complications des PCA lorsque les enfants sont les seuls qui peuvent appuyer sur la pompe (Patient Controlled Analgesia) et lorsque les parents appuient (Parents Controlled Analagesia). Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les dossiers médicaux et de soins (y compris les feuilles spécifiques de PCA) de tous les enfants ayant eu une PCA entre 2004 et 2010 dans ce service d’oncohématologie. Tous les effets indésirables liés aux morphiniques (effets respiratoires, saturation, confusion, hallucinations, intubation, utilisation de naloxone, etc.) ont été colligés (ceux notés dans ces dossiers et ceux signalés dans la base de données de l’hôpital). La PCA est appelée standard si seul le patient peut déclencher des bolus et by proxy si les soignants ou les parents peuvent le faire. Si les parents et les soignants sont tous deux autorisés à appuyer, la PCA est considérée comme Parent Controlled Analgesia. Habituellement dans cet hôpital, les PCA étaient prescrites avec des bolus de 0,02 mg/kg pour la morphine, de 0,004 mg/kg pour l’hydromorphone et 0,5 μg/kg pour le fentanyl, avec une période d’interdiction de 15 min. Lorsqu’un débit continu était associé, la dose horaire recommandée de départ était équivalente au bolus. La douleur était évaluée par la FLACC, l’échelle de visages et l’échelle numérique selon l’âge de l’enfant.
Résultats : Au total, les données ont été collectées pour 1 541 PCA prescrites pour 929 patients et 7 383 jours d’observation. Après exclusion des données des patients intubés en réanimation, les données de 6 151 jours d’observation ont été analysées : 61,3 % étaient des PCA standards, 23,5 % des PCA par les parents et 15,2 % des PCA par les soignants. La durée moyenne d’utilisation de la PCA était de 12,1 jours et l’âge moyen des enfants 12,3 ans. L’âge moyen était de 5,1 ans pour les PCA parents et ces enfants avaient plus de comorbidité, de 9,4 ans dans les PCA soignants et de 15,1 ans dans le groupe standard. Au total, dans 98,5 % des cas, aucune complication n’a été notée. Ce taux a été significativement plus bas dans le groupe by proxy (0,96 % dans le groupe soignants et 0,62 % dans le groupe parents versus 1,94 % dans les PCA standard). La naloxone a été utilisée 3 fois dans le groupe standard, 1 fois dans les PCA soignants et jamais dans le groupe parents. Aucun décès lié à la PCA n’est survenu.
Conclusions : Ce travail montre que les complications de la PCA sont globalement très rares. Dans cet hôpital, les parents sont majoritairement autorisés à se servir de la PCA en plus des soignants. Dans ce groupe, les complications ont été moindres que dans les autres groupes malgré l’âge plus jeune et la comorbidité plus élevée des enfants. Ces taux très bas de complications sont liés aussi aux conditions de cet hôpital avec une infirmière pour 2 ou 3 malades, des formations spécifiques pour les PCA et des formations pour les parents avec des outils vidéo et/ou écrits.

Commentaire Pédiadol : Cette équipe avait déjà publié sur le même sujet en 2005 (Anesth Analg 2005 ; 101 (6) : 1623-7), sur seulement 576 journées. La sécurité de cette méthode pourtant souvent controversée est confirmée.

Troubles psychiques et consommation d’opiacés à long terme chez les adolescents et jeunes adultes douloureux chroniques
Richardson LP, Russo JE, Katon W et al.
Mental Health Disorders and Long‐term Opioid Use Among Adolescents and Young Adults With Chronic Pain
J Adolesc Health 2012 ; 50 (6) : 553-8

La préoccupation du risque d’abus de morphiniques chez les adolescents douloureux chroniques va croissant et suscite de nouvelles publications. Cette équipe de Seattle a repris les dossiers de 59 000 jeunes (13-24 ans) ayant consulté de 2001 à 2008 pour un nouvel épisode de douleur chronique (lombalgies, cervicalgies, céphalées, douleurs articulaires). Parmi eux, 27 % avaient consommé des morphiniques, et 0,5 % (321) étaient définis comme "consommateurs au long cours", c’est-à-dire avec plus de 90 jours d’utilisation sur une période de 6 mois, sans interruption de plus de 30 jours, dans les 18 mois suivant le premier diagnostic de douleur. Les jeunes avec des troubles mentaux préexistant les 6 mois précédents avaient 2,4 fois plus de risque d’être dans cette situation. Les auteurs se demandent quel est le rapport bénéfice/risque de ces prescriptions.

Commentaire Pédiadol : L’utilisation des morphiniques (faibles ou forts) au cours de la douleur chronique est à interroger dans nos pratiques de prescription.

Dose optimale de naloxone pour réduire les effets indésirables de la morphine en PCA chez l’enfant
Monitto CL, Kost-Byerly S, White E et al.
The optimal dose of prophylactic intravenous naloxone in ameliorating opioid‐induced side effects in children receiving intravenous patient-controlled analgesia morphine for moderate to severe pain : a dose finding study
Anesht Analg 2011 ; 113 (4) : 834-42

L‘utilisation de petite dose de naloxone permet de réduire les effets indésirables de la morphine IV, cela a déjà été prouvé chez l’adulte comme chez l’enfant ; les doses employées sont variables selon les études ; chez l’enfant la dose de 0,25 μg/kg/h a permis de réduire l’incidence du prurit de 77 à 20 % et des nausées de 70 à 35 % chez enfants sous PCA en postopératoire (même équipe, Maxwell 2005). Les auteurs ont testé des doses croissantes de naloxone pour déterminer si augmenter la dose réduisait encore les effets indésirables.
Méthodologie : 59 enfants (âge moyen 14 ans ± 2) après chirurgie orthopédique (rachis, pectus excavatus), recevaient par PCA un débit continu de morphine 0,02 mg/kg/h avec des bolus de la même dose (5/h autorisés). La dose de naloxone testée a été augmentée au fur et à mesure de l’étude dès que les effets indésirables nets apparaissaient chez deux patients à la dose étudiée, par paliers, de 0,05 à 1,65 μg/kg/h. Le prurit et les nausées étaient évalués (en 3 niveaux : absent, tolérable, intolérable), ainsi que la douleur (échelle de visages Wong Baker ou échelle numérique pour les plus âgés), ainsi que les consommations de morphine. L’étude comprenait aussi la mesure des taux sanguins de morphine et de naloxone.
Résultats : la dose optimale dans cette série était de 1 μg/kg/h, dose à laquelle un seul patient sur 10 avait des effets indésirables. À noter que les cohortes de chaque posologie sont d’effectifs très faibles (4 à 11). Augmenter à 1,65 μg/kg/h n’améliorait pas les résultats. L’efficacité était meilleure sur le prurit, les nausées ont persisté chez 53 % des enfants au total, avec un taux un peu moindre aux fortes doses de naloxone. La concentration sérique de naloxone n’influençait pas le résultat, et celle de morphine non plus.

Commentaire Pédiadol : Compte tenu des études précédentes, la dose de naloxone nécessaire pour contrôler au mieux prurit et nausées sous PCA est encore en recherche ; on peut conseiller de commencer à 0,5 μg/kg/h et d’augmenter jusqu’à 1 μg/kg/h si cela est insuffisant ; le débit continu est recommandé en parallèle de la PCA, plutôt qu’une administration concomitante des bolus de morphine.

Revue américaine de la Société d’anesthésie pédiatrique : PCA et autres thérapies morphiniques IV pour la prise en charge de la douleur aiguë chez l’enfant
Nelson KL, Yaster M, Kost-Byerly S, Monitto CL.
A national survey of American Pediatric Anesthesiologists : patient-controlled analgesia and other intravenous opioid therapies in pediatric acute pain management
Anesht Analg 2010 ; 110 (3) : 754-60

252 institutions ont été contactées via la Société d’anesthésie pédiatrique. 69 % des répondants travaillaient dans un hôpital pédiatrique, et 51 % des institutions avaient une équipe douleur. La technique de PCA était disponible dans 96 % des institutions, et la PCA by proxy était utilisée dans 38 %. 90 % surveillaient les patients sous PCA avec un oxymètre de pouls. Les prescriptions étaient écrites à la main par 55 %, et sur ordinateur par 39 %. Un accident mortel possiblement lié à l’administration de morphine IV était survenu dans les 5 dernières années dans 8 centres sur les 252. La naloxone avait été utilisée l’année précédente dans 42 cas.


Audit national de l’APA (Association of Paediatric Anaesthetists) sur les perfusions de morphiniques en pédiatrie
Morton NS, Errera A.
APA national audit of pediatric opioid infusions
Paediatr Anaesth 2010 ; 20 (2) : 119-25

Dans cette enquête en Grande-Bretagne, les services de douleur pédiatriques (18 centres) ont enregistré de façon prospective sur 17 mois les incidents cliniquement sérieux liés à l’administration de morphinique IV (par PCA, PCA by proxy, ou IVC). 46 incidents sérieux ont été rapportés sur 10 726 administrations : un arrêt cardiaque (patient avec maladie neurologique et pneumopathie) ; 28 incidents graves, dont la moitié de dépression respiratoire ; 14 incidents légers par erreur de programmation ou de prescription. L’utilisation simultanée d’autres sédatifs ou morphiniques par d’autres voies, et des posologies trop généreuses ches les nourrissons sont des facteurs de risque évitables.

Commentaire Pédiadol : Toute utilisation de morphine IV nécessite une surveillance rapprochée et une formation des soignants.

Morphine en PCA by proxy
Voepel-Lewis T, Marinkovic A, Kostrzewa A et al.
The prevalence of and risk factors for adverse events in children receiving patient-controlled analgesia by proxy or patient-ontrolled analgesia after surgery
Anesth Analg 2008 ; 107 (1) : 70-5

Les auteurs ont comparé les effets indésirables et complications survenus chez les enfants traités pour la douleur postopératoire soit par PCA actionnée par l’enfant, soit par PCA actionnée par un tiers soignant (NCA), entre janvier 2006 et janvier 2007, par relevé des dossiers informatisés
remplis chaque jour pour ces enfants (tous les enfants étaient suivis par l’équipe de douleur pédiatrique 2 fois par jour). Trois cent deux enfants ont été inclus, 145 en PCA by proxy (enfants trop jeunes pour la PCA ou incapables de l’utiliser par handicap cognitif ou comorbidité associée), et 157 en PCA. Les prescriptions étaient similaires, mais les scores de douleur et les posologies étaient inférieurs dans le groupe NCA. Les effets indésirables requérant l’intervention d’un soignant sont survenus chez 22 % des enfants sous NCA, versus 24 % dans le groupe PCA.
Le pourcentage d’événements de désaturation était identique. Cependant il y avait plus d’effets indésirables respiratoires nécessitant des manœuvres de réanimation (7 contre 0) ou l’administration de naloxone dans le groupe NCA (4 contre 0).
Les facteurs prédictifs étaient aussi la chirurgie orthopédique, le handicap cognitif, la comorbidité respiratoire, l’utilisation d’un débit de base de morphine, l’utilisation de diazépam, et des posologies plus importantes de morphine. Tous ces facteurs étaient plus souvent présents dans le groupe NCA.
Commentaire Pédiadol : Encore une étude qui montre la sécurité de l’administration des bolus par l’infirmière, à condition que la surveillance soit précise (SaO2) et l’intervention rapide si nécessaire.

Effets de petites doses de naloxone en perfusion sur la douleur, les effets indésirables de la morphine (PCA) chez l’enfant - Étude prospective randomisée contrôlée
Maxwell LG, Kaufmann SC, Bitzer S et al.
The effects of a small-dose naloxone infusion on opioid-induced side effects and analgesia in children and adolescents treated with intravenous patient-controlled analgesia : A double-blind, prospective, randomized, controlled study
Anesth Analg 2005 ; 100 : 953-8

Cette étude prospective, contrôlée en double aveugle a inclus 46 patients (âge moyen 14 ± 2,5 années ; poids : 53 ± 17 kg) après chirurgie orthopédique lourde (50 % de cure de scoliose). Dès le démarrage de la morphine IV par pompe PCA : dose de charge de 100 µg/kg (ou plus), débit de base de 20 µg/kg/h, bolus de 20 µg/kg/h. Période réfractaire de 8 min, sans dépasser 5 bolus par heure. Une perfusion additionnelle a été ajoutée : 2 groupes ont été tirés au sort soit sérum physiologique (n = 26), soit naloxone 0,25 µg/kg/h (n = 20). Une diminution significative du prurit (77 à 20 % ; p < 0,05) et des nausées (70 à 35 % ; p < 0,05) a été retrouvée dans le groupe naloxone. Les scores de douleur n’ont pas varié.


Morphine topique dans le traitement des ulcères douloureux
Porzio G, Aielli F, Verna L et al.
Topical morphine in the treatment of painful ulcers
J Pain Symptom Manage 2005 ; 30 (4) : 304-5

Cette étude sur 5 patients présentant des ulcères douloureux d’origine cancéreuse ou non, à localisation diverse mesurés > 5 sur ENS a montré l’efficacité de l’application dans le pansement de 10 mg de sulfate de morphine. Tous les scores ont été < 5 après 24 h de traitement.

J1 : 6 8 7 9 9
J7 : 0 1 1 1 2
Commentaire Pédiadol : Pas de randomisation, petit nombre de patients.

Morphine appliquée directement dans le pansement sur des ulcères douloureux
Zeppetella G, Ribeiro MD.
Morphine in intrasite gel applied topically to painful ulcers
J Pain Symptom Manage 2005 ; 29 (2) : 118-9

Les résultats de cette étude randomisée en cross over (2 jours morphine, 2 jours placebo) sur 21 patients montrent de façon significative l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine dans 8 g de gel intrasite (pansement). Le score moyen de douleur sur ENS était de 6,6 ± 1,6 en pré-traitement, 2,8 ± 1,3 quand les patients avaient de la morphine et 5,5 ±  1,9 quand ils recevaient le placebo.

Commentaire Pédiadol : Des études complémentaires randomisées sur un plus grand nombre de patients s’avèrent nécessaires.

Efficacité de la morphine topique dans le traitement des ulcères douloureux
Zeppetella G, Paul J, Ribeiro MD.
Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers
J Pain Symptom Manage 2003 ; 25 (6) : 555-8

Cette étude pilote randomisée en cross-over sur 5 patients cancéreux présentant des ulcères sacrés douloureux a montré l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine appliquée directement dans le pansement sur la plaie comparée à 10 mg d’eau stérile. La douleur a été évaluée pendant 2 jours matin et soir avec EVA. Les patients recevaient un traitement opioïde par voie générale. La moyenne des EVA a été de 47 ± 11 sur 100 pour le placebo et 15 ± 11 pour la morphine. Il n’y a pas eu d’effets secondaires.

Commentaire Pédiadol : Ces résultats impliquent la nécessité d’études avec un plus grand nombre de sujets afin de répondre aux questions suivantes : quelles sont les doses recommandées ? Les doses sont-elles à adapter en fonction de la taille de l’ulcère, du degré de nécrose ?, etc.

Sécurité et efficacité des pompes à morphine gérées par les parents et/ou par l’infirmière chez l’enfant de moins de 6 ans
Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S et al.
The safety and efficacy of parent-/nurse-controlled analgesia in patients less than six years of age
Anesth Analg 2000 ; 91 : 573-9

Évaluation prospective, durant un an, de la technique de PCA administrée par une infirmière ou un parent chez 212 enfants de moins de 6 ans à Baltimore. Tous les enfants bénéficiant de cette technique (douleur postopératoire ou aiguë d’origine médicale) ont été inclus. La pompe PCA était réglée de façon à administrer une perfusion de base continue du morphinique et à donner la possibilité d’administrer des bolus. Le réglage initial était :

  • pour la morphine : perfusion de 20 µg/kg/h et bolus de 20 µg/kg toutes les 20 minutes, max 5 bolus par heure ;
  • pour le fentanyl : 0,5 µg/kg/h, bolus de 0,5 µg/kg toutes les 10 minutes et max 2-3 bolus par heure.

Tous les enfants étaient surveillés en continu avec un oxymètre de pouls durant les premières 24 h et recevaient un supplément d’oxygène si la saturation était < 95 %. Les scores de douleur utilisés étaient une hétéro-évaluation (par ex. échelle OPS) ou une auto-évaluation (échelle de visages).
Résultats :

  • la médiane des besoins en morphine le 1er jour était de 31 (24-47) µg/kg/h : 26 si douleur médicale, 34 si postopératoire non intubé et 44 si postopératoire et intubé ;
  • la médiane des besoins en morphine diminuait durant les 5 premiers jours en cas de douleur postopératoire, restait stable en cas de douleur médicale et augmentait chez l’enfant intubé ;
  • la médiane du nombre de bolus administrés diminuait de 1 toutes les 1,3 heure le 1er jour à 1 toutes les 3 heures le 5e jour ;
  • le score maximal de douleur était ≤ 3/10 ou 2/5 chez 80 à 95 % des enfants ;
  • un supplément d’oxygène a été nécessaire le 1er jour chez 25 % des enfants non intubés ;
  • 9 enfants dont 5 nourrissons ont dû recevoir de la naloxone pour antagoniser une dépression respiratoire : un facteur de risque était la co-administration d’un autre agent sédatif.

Conclusion : Cette technique d’analgésie est efficace mais nécessite une surveillance rapprochée pour en diminuer les risques.

Commentaire Pédiadol : Cette étude prouve qu’il est possible d’utiliser efficacement la technique d’analgésie contrôlée administrée par un parent ou une infirmière chez l’enfant de moins de 6 ans (et par extension chez l’enfant plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie). Cependant, un certain nombre de conditions préalables doivent être respectées :
  1. la formation des infirmières et des parents à l’utilisation de la PCA : la technique était déjà utilisée depuis environ 5 ans dans cet hôpital avant que l’étude soit réalisée. Les auteurs ne décrivent ni les modalités de formation/information des parents (qui est éligible ? combien de refus ou d’échecs ?) ni les éventuelles complications rencontrées au début de l’utilisation de cette technique ;
  2. une surveillance rapprochée des enfants : outre la surveillance clinique, tous ont bénéficié de la mesure continue de la saturation durant les premières 24 heures. Cependant, certains points techniques ne sont pas mentionnés :
    • une dose de charge du morphinique est-elle administrée avant de débuter la PCA ?
    • quels sont les ordres médicaux prévus en cas de complications comme la dépression respiratoire (dose de naloxone ? paramétres respiratoires utilisés ?) ou des vomissements ?

De plus, les 9 cas sur 240 qui ont nécessité l’administration de naloxone posent question :

  • 5 de ces patients étaient des nourrissons : comme 74 nourrissons ont bénéficié de la technique, on obtient une incidence de 7 % des nourrissons nécessitant une administration de naloxone pour dépression respiratoire ou sédation excessive ;
  • tous sont des enfants en période postopératoire ;
  • 5 d’entre eux ont reçu d’autre(s) sédatif(s) en plus de la morphine : c’est un facteur de risque déjà bien identifié chez l’adulte et on peut s’étonner que cette co-administration (sur ordre médical ?) soit encore réalisée après 5 ans d’utilisation de la technique.

Enfin, il ne faut pas oublier que cette modalité d’utilisation de la PCA en retire deux facteurs de sécurité, à savoir la présence d’une perfusion continue et l’administration de bolus par un tiers. De plus, l’évaluation de l’analgésie obtenue, évaluée dans la plupart des cas par celle/celui qui peut administrer les bolus, est sans doute surestimée.
Pour conclure, nous pensons que l’utilisation de cette technique est possible à condition de rencontrer les conditions préalables citées plus haut. Il faut également que l’administration d’un bolus repose sur une évaluation aussi fiable que possible de la douleur de l’enfant : c’est simple en cas de plainte verbale mais plus délicat en cas d’agitation dont les causes peuvent être multiples (douleur ? hypoxémie ? globe vésical ? colère ?). De plus, il faut essayer de diminuer les besoins en morphiniques en associant systématiquement un AINS ou du paracétamol au traitement morphinique. Enfin, chez le nourrisson de moins de 6 mois, nous proposons d’utiliser des doses différentes de morphine (perfusion de 15 µg/kg/h, bolus de 20 µg/kg toutes les 20 minutes ou avant une procédure potentiellement douloureuse, max 2 bolus/h) ou de fentanyl (perfusion de 1 µg/kg/h, bolus de 0,5 µg/kg toutes les 15 minutes, max 3 bolus/h) et une surveillance rapprochée durant les 30 minutes qui suivent l’administration d’un bolus.


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