La douleur de l'enfant

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Modalités de prévention et de prise en charge de la douleur lors des soins

P. Thibaut et B. Lombart

MÀJ : 11 juin 2007

Pascale THIBAULT
Cadre supérieur de santé, puéricultrice (CNRD, Paris)
Bénédicte LOMBART
Cadre de santé (Unité fonctionnelle d’analgésie pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris)

Avant et au cours de la réalisation d’un soin douloureux ou potentiellement douloureux chez un enfant, l’infirmière ou la puéricultrice ont à effectuer un certain nombre de tâches qui vont permettre d’obtenir une analgésie satisfaisante pour l’enfant.

Objectifs


  • Identifier les différents moyens qui permettent de prévenir la douleur provoquée par les soins en les intégrant dans un processus de soins. Cette pratique sert à apprécier l’état initial de l’enfant, diagnostiquer la douleur, décider de la mise en œuvre d’un traitement, en évaluer l’efficacité et le réajuster le cas échéant. L’association de moyens pharmacologiques et non pharmacologiques est indispensable.
  • Mettre en évidence l’intérêt de la prévention de la douleur des gestes douloureux.

Aspects juridiques


Cette activité entre dans les compétences de l’infirmière et de l’infirmière puéricultrice énoncées à l’article R4311-5 livre 3 titre 1 du CSP relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier.

Indications


  • Les effractions cutanées : injections, prélèvements sanguins, sutures, etc.
  • Les poses de matériel intrusif (sonde gastrique, urinaire, intubation, tubage, aspiration nasale, naso-trachéale, etc.).
  • Les ablations de matériel, d’adhésifs.
  • Les actes de kinésithérapie.
  • Les gestes pouvant générer de l’inconfort, voire de la douleur en raison de la pathologie de l’enfant : toilette, change, positionnement, etc.

Contre-indications


Les contre-indications sont propres à chaque moyen antalgique.

Conditions à respecter

En dehors des soins, la prévention et la prise en charge de la douleur ne peuvent se concevoir efficacement sans une réflexion et un travail collectif. En dehors de la réalisation des soins eux-mêmes, il est donc nécessaire dans un service :

  • d’identifier les soins douloureux réalisés, les lister, et prévoir les moyens de prévention de la douleur qu’ils génèrent,
  • d’abolir la systématisation des soins, de privilégier une indication au cas par cas,
  • de réfléchir à la technique de soin utilisée,
  • de réaliser des procédures de soins incluant la prévention de la douleur,
  • de réaliser des protocoles de prescriptions d’antalgiques (Emla®, MEOPA, etc.),
  • de solliciter des prescriptions anticipées lorsque le soin est jugé douloureux,
  • d’inclure le paramètre de la douleur dans le choix des matériels utilisés.

Étapes de la prise en charge de l’enfant lors d’un soin douloureux


Lors de la réalisation des soins, chaque soignant a une action individuelle privilégiée pour prévenir la douleur. De nombreux éléments concourent à cette prévention. Ils se complètent et ils ont tous leur importance :

  1. l’indication du geste est pesée,
  2. le comportement  : le comportement du soignant à l’égard de l’enfant et de ses parents est le premier élément de prévention de la douleur ou de l’anxiété générées par les soins. Par son professionnalisme, le soignant transmet la sécurité nécessaire à l’enfant et à ses parents. Il est essentiel qu’il identifie sa perception des soins et ce qu’il en transmet par la parole ou l’attitude. Un soignant calme, informant de façon adaptée et positive permettra à l’enfant de se sentir plus en sécurité.
  3. la planification du geste respecte le rythme de l’enfant
  4. l’information est un élément indispensable de la prévention de la douleur. Elle concerne l’enfant et ses parents. Elle sera adaptée à l’âge de l’enfant. L’infirmière pourra utiliser le jeu, la représentation sur une poupée pour aider l’enfant à visualiser le soin, lui laisser manipuler le matériel. Elle doit être juste, il ne faut pas mentir à l’enfant en lui disant qu’il n’aura pas mal (bannir les phrases telles que «  je vais te faire une petite piqûre de moustique ») ; il n’est toutefois pas nécessaire de générer de la crainte, de la peur par une information mal adaptée. Le moment de l’information est toujours délicat : trop précoce il peut engendrer de l’anxiété, trop tardif, il perd de son efficacité. Le temps d’information permettra également de définir à l’enfant ce qu’il va faire pendant le soin (participation, distraction, etc.).
  5. la présence des parents lors du soin : le ou les parents sont des personnes sécurisantes pour l’enfant. Leur présence doit toujours être possible. Le choix d’être présent auprès de leur enfant doit leur être donné, sans obligation. Le rôle qu’ils auront à jouer doit également leur être précisé. Trop souvent les parents assistent aux soins en spectateurs impuissants devant la détresse de l’enfant. Le parent doit pouvoir accompagner son enfant et contribuer par des moyens simples (distraction, respiration, massage, etc.) à le rassurer.
  6. l’organisation du soin : la prévention et la prise en charge de la douleur nécessitent un minimum d’organisation. Ainsi, pour être efficace, une méthode d’antalgie doit en règle générale être débutée avant le soin, voire à distance du soin (Emla®). L’ensemble du matériel pour la prévention de la douleur ainsi que pour la réalisation du soin doit être prévu. La réalisation de procédures de soins incluant les moyens de prévention de la douleur faciliteront le travail des soignants.
  7. le choix du matériel : le choix du matériel adapté s’effectue à plusieurs niveaux. Il revient au soignant de choisir le bon calibre de sonde, d’aiguille pour ne pas faire mal à l’enfant.
  8. la dextérité : la maîtrise du geste contribue à la prévention de la douleur. Il est important de connaître les techniques de soins et de les maîtriser (tamponner une cicatrice avec des fils ou des agrafes plutôt que de passer la compresse de droite à gauche et inversement). Le soignant doit également pouvoir passer la main quand il ne parvient pas à réaliser un geste (prélèvement veineux par exemple).
  9. le choix de l’analgésie proposée en fonction :
    • du soin,
    • de l’âge de l’enfant,
    • de son état,
    • de son vécu antérieur.

Plusieurs moyens antalgiques pharmacologiques et non pharmacologiques sont disponibles. Il est souhaitable qu’un arbre décisionnel permette à l’infirmier(e) ou à la puéricultrice de mettre en place ces différents moyens en fonction de la situation à laquelle il (elle) est confronté(e).

Critères d’efficacité et de sécurité


L’efficacité des moyens mis en œuvre est systématiquement évaluée à l’aide d’un outil adapté. Cette évaluation constitue une étape clef de la prise en charge. Elle concerne la douleur, mais aussi l’état émotionnel de l’enfant (crainte, anxiété, phobie).
Elle se fait à trois étapes du soin : avant, pendant, après.

  • Avant : elle permet d’évaluer l’anxiété et la peur de l’enfant, une douleur annexe éventuelle. Elle doit orienter le choix du ou des moyens antalgiques à mettre en œuvre.
  • Pendant  : elle doit permettre d’identifier l’efficacité des moyens mis en œuvre et d’ajuster l’antalgie. Il est important de stopper un soin si l’enfant est douloureux et de réajuster l’analgésie.
  • Après : pour contrôler l’efficacité de l’analgésie et le cas échant, prévoir une modification de l’analgésie ultérieure.

Éléments de surveillance


Les éléments de surveillance sont l’atténuation, voire la disparition des signes de douleur en fonction de l’efficacité du traitement, l’absence d’apparition de phobie des soins.
Il est essentiel de noter le score de douleur dans le dossier du patient, afin de pouvoir suivre l’évolution de l’état de l’enfant ou d’ajuster un traitement antalgique lors d’un soin douloureux.


Aspects psychologiques
Le soignant peut être confronté à un déni de la douleur de la part de l’enfant et/ou de son entourage. Cette situation nécessite à la fois d’évaluer les signes de douleur et le niveau d’anxiété de l’enfant et de son entourage.

Conseils du professionnel
Le personnel soignant (infirmier et puériculteur(trice)) ont un rôle primordial dans la prévention de la douleur des soins. La majorité de ces actes sont réalisés par eux. Il est de leur devoir de respecter les mesures à visée antalgiques citées ci-dessus et de solliciter les moyens médicamenteux nécessaires aux médecins qui ne mesureraient pas toujours la douleur que les soins entraînent.


Tableau récapitulatif des soins et des méthodes antalgiques proposées
  Crème anesthésiante Saccharose*
(chez l’enfant de moins de 3 mois)
MEOPA* Distraction
+ présence des parents
Trempage ou utilisation d’un dissolvant Utilisation d’anesthésiques locaux*
(Xylocaïne®)
Évaluation de la douleur
lors du geste et arrêt du geste si analgésie insuffisante ou état d’agitation important
Effraction cutanée simple (ponction veineuse, injection sous-cutanée, etc.) Systématique Systématique Oui, en cas de soins itératifs, de phobie des soins Systématique    
Ponction lombaire Systématique Systématique Oui, sauf dans les troubles de la conscience non étiquetés Systématique    
Sutures   Systématique Oui Systématique   Oui, par infiltration de la plaie 2 min avant le début des sutures
Change, toilette, mobilisation   Oui, selon l’état émotionnel et le niveau de douleur initial Oui, en cas de soins itératifs, et chez les enfants avec un état douloureux initial Systématique    
Pansement + décollement d’adhésif   Systématique Oui, selon le type de pansement, systématique lorsque l’enfant présente une anxiété importante Systématique Systématique Spray dans le nez pour la pose de sonde gastrique
Pose de sonde urinaire   Systématique Systématique Systématique   Gel de Xylocaïne® à appliquer sur l’extrémité de la sonde vésicale

Quel que soit le soin réalisé, son indication doit être pesée au regard de l’inconfort ou de la douleur qu’il peut provoquer.
L’organisation du soin, la dextérité du soignant et l’utilisation d’un matériel adapté sont également les garants de la prévention de la douleur.
* Se référer aux contre-indications de chaque produit


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