La douleur de l'enfant

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Mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) mise au point et actualisation

Extrait des actes du colloque UNESCO 2002 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Dr Daniel Annequin
Unité fonctionnelle d’analgésie pédiatrique, hôpital d’enfants Armand Trousseau 26, avenue du Dr Arnold Netter - 75012 Paris
daniel.annequin@trs.ap-hop-paris.fr

HISTORIQUE
En France, malgré une utilisation régulière mais marginale depuis une vingtaine d’années dans les transports médicalisés et dans les salles d’accouchement, cette méthode antalgique restait peu connue. Au début des années quatre-vingt-dix, nous avons modifié le système d’inhalation initialement fourni par les fabricants pour mieux l’adapter à l’enfant (valve respiratoire anti-retour, sifflet, masques colorés, parfumés, de tailles adaptées), des bénéfices significatifs pour les enfants des services d’hémato-oncologie ont pu ainsi être rapidement observés.

L’extension rapide de cette technique en milieu pédiatrique a déclenché des réactions de méfiance concernant la sécurité d’une méthode utilisée par des non-anesthésistes. Ces manifestations de défiance sont superposables à celles rencontrées par Peter Baskett, pionnier britannique de la méthode, à la fin des années soixante. quand le MEOPA a été introduit dans les services hospitaliers britanniques [1]. Pour rassurer les auteurs de ce débat nous avons réalisé une étude multicentrique sur l’utilisation du MEOPA au sein de 31 centres pédiatriques en 1996 ; pendant 2 mois, 1025 fiches décrivant chaque administration ont pu être analysées, les résultats ont été tout à fait satisfaisants : la sécurité, les bénéfices et les
limites de la méthode ont pu y être parfaitement précisés [2]. (Voir détails annexe 1.)

En 1998, le statut a été officialisé dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU de cohorte) délivré au MEOPA. Chaque administration de MEOPA devant donner lieu à une fiche décrivant les éventuels effets indésirables, l’analyse de ces données a confirmé la marge de sécurité majeure liée à cette méthode [3]. (Voir détails annexe 1.)

En novembre 2001 le statut définitif du MEOPA a été donné dans le cadre d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) (annexe 2) Deux produits Kalinox (Air liquide Santé) et Medimix (AGA/LINDE médical) sont actuellement commercialisés.

Par rapport au texte de l’ATU de 1998, deux nouvelles indications apparaissent : les soins dentaires hospitaliers et l’accouchement. L’utilisation d’un oxymètre n’est plus obligatoire.


EFFETS CLINIQUES
Les effets cliniques sont spécifiques : l’état de conscience est modifié (sédation consciente), le sujet reste vigile, réagit avec l’environnement et peut dialoguer avec l’entourage ; les perceptions sensorielles sont modifiées. L’originalité du MEOPA associe l’action anxiolytique, euphorisante (« gaz hilarant ») et l’effet antalgique. La rapidité d’action (l’effet survient en 3 minutes) et la réversibilité (en moins de 5 minutes) représentent l’autre particularité.

Les effets indésirables sont rares et réversibles en quelques minutes : les nausées et vomissements sont sans incidence clinique (les réflexes laryngés sont présents), parfois une sédation plus profonde est observée, une sensation de malaise, d’anxiété peut être retrouvée chez les sujets qui n’ont pas été bien préparés.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
La sécurité du MEOPA est la plus grande quand il est utilisé seul sans association médicamenteuse. Le risque respiratoire lié à la potentialisation par un psychotrope (benzodiazépines) ou un morphinique reste exceptionnel mais néanmoins réel. À l’inverse, si le MEOPA seul est inefficace, on doit recourir à ce type d’association mais il s’agit alors d’une sédation plus profonde qui nécessite l’expertise d’un médecin sachant reconnaître et traiter les éventuels effets indésirables.

MODALITÉS PRATIQUES
La qualité du résultat final est la résultante d’une somme de petits « détails » qu’il est essentiel de respecter.


La présence des parents est souvent d’une aide très précieuse pour limiter la détresse des plus petits.
L’inhalation doit obligatoirement être continue et d’une durée minimum de 3 min. avant le début de l’acte douloureux. Une vérification constante de l’absence de fuite entre visage et masque doit être effectuée.
Une personne est nécessaire pour uniquement surveiller et contrôler l’inhalation. Il faut observer l’enfant en permanence car un enfant euphorique ou désorienté risque de faire une chute de la table d’examen.
En cas de non coopération de l’enfant, la contention doit être limitée au maximum car elle est elle-même bien souvent génératrice d’agitation. En cas de refus on annonce à l’enfant qu’on va l’aider. Il faut alors réaliser une contention souple pendant 3 min. au maximum. La contention souple consiste à ne jamais bloquer la tête de l’enfant tout en lui appliquant le masque sur le visage et en gardant toujours le contact verbal.


PRESCRIPTION
Toute utilisation du mélange gazeux se pratique sur prescription médicale.

La très grande sécurité de ce produit rend possible son utilisation par un personnel paramédical en dehors de la présence d’un médecin moyennant :

  • une délégation précise donnée à une personne compétente formée à l’utilisation du mélange ;
  • la vérification préalable par le médecin prescripteur que l’enfant peut bénéficier de l’inhalation (contre-indications, médicaments associés...).

Le texte de l’AMM précise : « L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées... ».

L’utilisation est possible chez l’enfant à partir de 4 ans (âge permettant une coopération active). Chez l’enfant plus jeune, l’administration devra être faite par un praticien familier de la méthode car le taux de succès chez les enfants de moins de 3 ans est plus faible : la concentration alvéolaire minimum efficace est supérieure à celle des enfants plus grands.

RÔLE INFIRMIER
L’infirmière informe, explique, présente la méthode (annexe 3), décrit le matériel puis, sur prescription médicale, favorise l’auto-administration (ou, le cas échéant, applique elle-même le masque) et surveille l’enfant ; elle vérifie que la bouteille n’est pas vide et que le masque est appliqué sans fuite, pendant 3 min. au minimum. Le débit du mélange est déterminé par la ventilation spontanée du patient. Il faut débuter avec un débit de 6 L/min. Le ballon ne doit jamais être ni collabé ni trop gonflé.

Une fois l’acte terminé, elle évalue la douleur, vérifie et décontamine le matériel pour la prochaine administration (sauf si le matériel est à usage unique).

Les précisions du texte de l’AMM sont parfaitement explicites. L’administration du médicament se fait par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé.

Cette mise au point désamorce la polémique sur la qualification des personnes administrant le MEOPA qui pratiqueraient ainsi
des anesthésies « sauvages » dans un environnement inadapté. L’administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l’anesthésie générale car il ne possède pas à lui seul la puissance suffisante pour atteindre une profondeur chirurgicale. Les contraintes de l’anesthésie générale ne sont donc pas applicables : consultation d’anesthésie, jeûne, monitoring, salle de réveil.

MATÉRIEL
Initialement, le matériel nécessaire à l’inhalation de MEOPA comprenait outre la bouteille de 1 ou 4 m3 (avec un chariot porte bouteille), un manodétendeur, un ballon 3 litres et une valve anti-retour ; ce type de matériel requiert une gestion rigoureuse, le démontage et le remontage de la valve anti-retour posent souvent des problèmes importants. Après chaque inhalation, il doit être procédé à une décontamination, à un nettoyage et à la désinfection du matériel en contact avec les sécrétions et les voies aériennes de l’enfant.

Il existe actuellement des kits complets (Intersurgical) de matériel à usage multiple (une quinzaine). Pour chaque enfant, le filtre anti-bactérien et le masque sont changés.

Certaines équipes utilisent des systèmes d’inhalation à usage unique avec masques d’inhalation, valve anti retour et sac réservoir.

RISQUES PROFESSIONNELS
À défaut de matériel spécifique d’évacuation des gaz, une aération régulière des locaux et l’utilisation d’une bouteille mobile permettant des administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent deux mesures simples qui permettent de contrôler simplement les problèmes liés à l’exposition professionnelle au N2O. En cas d’administrations prolongées dans un lieu fixe, un système d’évacuation des gaz doit être néanmoins mis en place.

Aucun effet tératogène n’a pu être mis en évidence chez l’homme. L’étude de 720 000 naissances à partir du registre suédois a montré que la fréquence des malformations fœtales congénitales n’est pas plus élevée chez les femmes qui ont reçu du protoxyde d’azote à l’occasion d’une anesthésie chirurgicale pendant le premier trimestre de leur grossesse [4 ;5] ; les concentrations inhalées par ces jeunes femmes étant 50 000 supérieures à celles inhalées par une infirmière se tenant à proximité d’un patient inhalant le MEOPA.

Le travail de Michel Duval (annexe 4) à partir des données de la littérature concernant l’exposition au protoxyde d’azote conclue que « l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA ne présente pas de risque notable pour le personnel. »

LES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES
Les recommandations pour la pratique clinique de mars 2000 intitulé Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans [6]. L’utilisation du MEOPA est recommandée dans tous les services médicaux et chirurgicaux de pédiatrie et dans les services d’urgences. Le MEOPA doit être proposé pour tous les soins provoquant une douleur légère à modérée. Ce n’est pas un antalgique majeur et il n’est pas recommandé seul pour les douleurs sévères.

BIBLIOGRAPHIE RÉCENTE
Les bénéfices antalgiques de l’inhalation de MEOPA ont donné lieu ces trois dernières années à plusieurs études concernant entre autre :

  • La ponction veineuse chez l’enfant [7-10].
  • Les biopsies prostatiques, hépatiques, la photo coagulation rétinienne chez l’adulte [11-13].
  • La biopsie rénale percutanée chez l’enfant [14].
  • Les actes invasifs en neuropédiatrie [13 ;15].
  • L’injection de corticoïdes chez les enfants porteurs d’arthrite chronique juvénile [16].
  • L’utilisation dans un service de pédiatrie générale [17].
  • Un essai clinique randomisé comparant le MEOPA et le midazolam pour la sédation lors de sutures aux urgences [18].

CONCLUSION
De très nombreux services de pédiatrie ou d’urgence utilisent régulièrement le MEOPA de manière autonome. Plus d’une centaine de services l’utilisent régulièrement chez l’enfant L’introduction du MEOPA a constitué pour beaucoup de services accueillant des enfants une véritable « révolution » car des actes douloureux itératifs qui auparavant se déroulaient dans des conditions déplorables pour l’enfant s’effectuent dans des conditions satisfaisantes voire très satisfaisantes dans une très grande majorité de cas.

Néanmoins la meilleure diffusion de cette méthode expose à plusieurs risques :

  • L’application de force sur le visage de l’enfant du masque conduit dans la majorité des cas à l’échec mais aussi à une phobie ultérieure du masque et de la méthode. La négociation préalable et la préparation de l’enfant restent primordiales pour éviter ces phénomènes.
  • L’utilisation du MEOPA pour des actes dont le niveau de douleur est incompatible avec la faible puissance du MEOPA (endoscopies, fractures...) doit donner lieu à des réflexion d’équipes permettant de recourir à des moyens antalgiques plus puissants.


Annexe 1
EXTRAITS DU TEXTE DE L’AMM

Indications thérapeutiques : -Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence : traumatologie, brûlés, transport de patients douloureux ; -Préparation des actes douloureux de courte durée chez l’adulte et l’enfant, notamment ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie superficielle, pansements de brûlés, réduction de fractures simples, réduction de certaines luxations périphériques et ponction veineuse chez l’enfant ; -Soins dentaires, en milieu hospitalier exclusivement, chez les enfants, les patients anxieux ou handicapés ; -En obstétrique, dans l’attente d’une analgésie péridurale, ou en cas de refus ou d’impossibilité de la réaliser.

Posologie et mode d’administration :
Posologie : Le débit du mélange est déterminé par la ventilation spontanée du patient. L’administration nécessite une surveillance continue du patient, par une personne se consacrant exclusivement à cette tâche. L’administration du mélange doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal. L’efficacité antalgique du mélange se manifeste pleinement après 3 minutes d’inhalation. La durée de l’inhalation du mélange est liée à la durée de l’acte concerné et ne doit pas dépasser 60 minutes en continu. En cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours. À l’arrêt de l’inhalation, le retour à l’état initial est quasi immédiat sans effet rémanent.
Mode d’administration : L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées (cf . « mises en gardes spéciales »).

Le mélange est administré au moyen d’un masque facial adapté à la morphologie du patient, équipé soit d’une valve auto-déclenchante, soit d’une valve anti-retour. La préférence est donnée à l’auto-administration. Afin d’obtenir la totale coopération du patient, il est nécessaire de lui expliquer le but et l’effet du traitement, ainsi que son mode d’administration.


Utilisation au cours des actes douloureux : Avant la réalisation de l’acte, le masque doit être maintenu pendant une période d’induction de 3 minutes. Pendant ce délai, un contact verbal est maintenu avec le patient. La personne qui surveille l’administration donne son accord pour débuter l’acte. L’inhalation se poursuit pendant la durée de l’acte, le patient est invité à respirer normalement. Pendant l’administration, la surveillance est essentiellement clinique : le patient doit être détendu, respirer normalement et répondre aux ordres simples : en cas d’apparition d’une sédation importante avec perte du contact verbal, le masque sera retiré jusqu’à la reprise du contact.

Utilisation en odontologie : un masque nasal ou naso-buccal peut être utilisé, selon le mode de ventilation du patient. Pour les patients dont le handicap ne permet pas de conserver le masque en place, celui-ci est maintenu par un aide opératoire, sans contrainte physique forte. Après une période d’induction de 3 minutes, l’acte peut être réalisé, en continu si un masque nasal est utilisé, ou par périodes de 20 à 30 secondes en cas d’utilisation d’un masque naso-buccal, qui sera alors remonté sur le nez pendant ces périodes. À la fin des soins, le masque est ôté et le patient doit rester au repos sur le fauteuil 5 minutes.

Utilisation en obstétrique : L’inhalation doit débuter dès le début de la contraction, avant l’apparition de la douleur. La parturiente doit respirer normalement pendant la durée de la contraction, et ne pas hyperventiler en raison du risque de désaturation en oxygène entre les contractions. L’inhalation sera interrompue dès la diminution de la douleur. Du fait de la possibilité de désaturation entre les contractions, il est souhaitable de surveiller la saturation en oxygène en continu.

Contre-indications : Patients nécessitant une ventilation en oxygène pur ; hypertension intracrânienne ; toute altération de l’état de conscience, empêchant la coopération du patient ; pneumothorax ; bulles d’emphysème ; embolie gazeuse ; accident de plongée ; distension gazeuse abdominale ; traumatisme facial intéressant la région d’application du masque.

Précautions d’emploi : Chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle est accru : une évaluation et une surveillance par un médecin anesthésiste ou familier de la méthode sont nécessaires. Après l’arrêt de l’administration du mélange, et surtout si l’administration a été prolongée, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser des machines devront être gardés sous surveillance jusqu’à la disparition des effets indésirables éventuellement survenus, et le retour à l’état de vigilance antérieur à l’administration. L’utilisation est possible chez l’enfant à partir de 4 ans (âge permettant une coopération active). Chez l’enfant plus jeune, l’administration devra être faite par un praticien familier de la méthode. Le taux de succès chez les enfants de moins de 3 ans est plus faible car la concentration alvéolaire minimum efficace est supérieure à celle des enfants plus grands. En cas de non perméabilité de la trompe d’Eustache, il peut être observé une otalgie par augmentation de pression au niveau de la caisse du tympan.

Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : Il existe un risque de potentialisation en cas d’association avec des médicaments à action centrale (opiacés, benzodiazépines et autres psychotropes).

Effets indésirables : Les effets indésirables suivants peuvent survenir au cours du traitement et disparaissent dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation du mélange : euphorie, rêves, paresthésies, approfondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées, vomissements, modification des perceptions sensorielles, angoisse, agitation. Des troubles neurologiques de type myéloneuropathies peuvent survenir tardivement chez des patients exposés de façon chronique à des fortes doses. En cas d’expositions prolongées ou répétées, des anémies mégaloblastiques avec leucopénies ont été signalées.

Annexe 2
ENQUÊTE MULTICENTRIQUE

Cette enquête multicentrique prospective a été réalisée sur une période de 2 mois. 31 centres hospitaliers y ont participé, 1025 fiches ont été recueillies. La distribution par tranche d’âge, a été la suivante :0à4ans (29%), 5à 10 ans (45 %) plus de 10 ans (26 %). La valeur médiane de l’âge était de 6,4 ans (0-18 ans). Les gestes et les actes réalisés avec une inhalation de MEOPA ont été : ponction lombaire (28.1 %), myélogramme (22.7 %), suture (21.1 %), pansement [pansements , soins de brûlure, ablation de drains, cathéter, ablation de fils, d’agrafes, retouche plâtre, ablation section de broches, sondage vésical, méchage] (7.4 %) petite chirurgie [reposition d’ongle, ablation corps étranger, exploration plaie, évacuation d’abcès] (5.2 %), ponctions diverses [ponction ganglion, biopsie rénale, hématome] (4.8 %), fracture (4.4 %), soins dentaires (4.2 %), fibroscopie bronchique (2.2 %). Une association médicamenteuse a été réalisée lors de 182 (17.9 %) des administrations, elle concernait les produits suivants : midazolam (63 %), paracetamol (18 %), nalbuphine (8.5 %), hydroxyzine (5 %), flunitrazepam (2 %), chlorazepate (2 %), morphine (1 %), lorazepam (0.5 %). La crème EMLA® a été utilisée pour 98.6 % des ponctions lombaires, 93.7 % des myélogrammes et 54.2 % des autres ponctions. Une infiltration de lidocaïne a été effectuée pour 51 % des actes de petite chirurgie, 40 % des sutures et 28 % des myélogrammes. Le matériel d’inhalation comprenait un sifflet, un masque parfumé, une valve respiratoire anti retour dans 48.9 %, 71.2 %, et 78.3 % des inhalations, respectivement. Une contention initiale a été nécessaire chez 18.2 % des patients. Un refus de la méthode a été observé chez 129 (12.7 %) des enfants. La durée médiane (interquartile) d’inhalation a été de 4 (3-5) minutes avant le début de l’acte et de 6 (6-15) minutes pour l’ensemble de l’inhalation. La douleur a été évaluée à 9 (0-30) (médiane et interquartile) par 647 enfant sur une échelle visuelle analogique cotée de 0 à100 à 1 (0-3) par les infirmières et les parents sur une échelle numérique cotée de0à10 ;93%des enfantsont marqué leur préférence pour une utilisation de MEOPA encas de procédure itérative. Les réponses comportementales ont varié selon l’âge de l’enfant : des pleurs étaient présents chez 44,1 %, 24,4 %, 12,9 %,et 11,2 % des enfants âgés de 3 ans ou moins, de 4 à 6 ans, 7 à 10 ans, et 11 ans et plus, respectivement. Une contention physique supplémentaire a été nécessaire pour 34,2 %, 22 %, 13,5 %,et 8,4 % des enfants âgés de 3 ans ou moins, de 4 à 6 ans, 7 à 10 ans, et 11 ans et plus respectivement. Les membres des équipes soignantes ont exprimé leur niveau de satisfaction concernant l’utilisation du MEOPA de la manière suivante : très satisfaisante (56.7 %), satisfaisante (31.3 %), insatisfaisante (8.6 %) et très insatisfaisante (3.3 %). Des effets secondaires mineurs ont été rapportés lors de 381 (37 %) inhalations : euphorie (20.1 %), modification des perceptions sensorielles (7.0 %), rêves (5.7 %), nausées et vomissements (3.7 %), sédation prononcée (2.1 %), paresthésie (1.7 %), vertige (1.6 %), agitation (1.5 %), cauchemar et hallucination (1.2 %), divers (1.9 %). Tous ces effets secondaires ont disparu dans les 5 minutes suivant l’arrêt de l’inhalation.


EFFETS INDÉSIRABLES DE L’ADMINISTRATION DU MÉLANGE ÉQUIMOLÉCULAIRE D’OXYGÈNE ET DE PROTOXYDE D’AZOTE AU COURS DES SOINS DOULOUREUX [19]
7511 administrations de MEOPA (mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) ont été enregistrés dans 46 centres : les gestes réalisés sont essentiellement des sutures, des ponctions lombaires, des pansements, des myélogrammes, des fibroscopies et des ponctions veineuses. La durée de l’inhalation est de 3 à 50 minutes ; les effets indésirables « graves » ont été relevés : désaturation, obstruction des voies aériennes, apnée, bradycardie et sédation profonde (perte du contact verbal). 25 cas ont été observés, soit 0,33 %. Les facteurs de risque sont le jeune âge (moins de 1 an) et l’association à une double sédation médicamenteuse associant morphinique et benzodiazépine. Tous ces effets indésirables ont été résolutifs à l’arrêt de l’inhalation. On sait donc maintenant que l’administration par un personnel paramédical formé est sûre. La présence d’un médecin est conseillée pour l’enfant de moins de 1 an et en cas d’association à des médicaments dépresseurs du système nerveux central, également si l’enfant a une pathologie neurologique évolutive.

Annexe 3
LE MEOPA POUR AVOIR MOINS MAL

Association Sparadrap, 48 rue de la Plaine, 75020 Paris, www.sparadrap.org

Ce livret de 4 pages est destiné aux parents et à l’enfant qui doit subir des soins douloureux.

Il fournit des explications sur le MEOPA, le matériel nécessaire à son administration, ce que l’enfant doit faire et ce qu’il va ressentir.
Deux films précisant l’utilisation du MEOPA sont également diffusés par l’association Sparadrap :

  1. Utilisation du protoxyde d’azote en pédiatrie : ce film de 25 minutes de formation destiné aux professionnels décrit parfaitement les conditions nécessaires au démarrage de la méthode dans un service accueillant des enfants.
  2. Margot le masque et le proto : ce film de 5 minutes destiné aux enfants, montre une enfant de 6 ans qui inhale le MEOPA et qui décrit ce qu’elle ressent.

RÉFÉRENCES

1 Baskett PJF, Bennet JA. Pain relief in hospital:the more widespread use of nitrous oxide. BMJ 1971 ;(2):509-511.
2 Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures a french survey. Pediatrics 2000 ; 105(4):e47.
3 Gall O, Annequin D, Benoit G, Glabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001 ; 358(9292):1514-1515.
4 Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy : a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991 ; 77(6):835-840.
5 Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy : a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161(5):1178-1185.
6 Gauvain-Picquard A, Tourniaire B. Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans Recommandations pour la pratique clinique. ANAES mars 2000.
7 Crecelius C, Rouhfar L, Beirne OR. Venous cannulation and topical ethyl chloride in patients receiving nitrous oxide. Anesth Prog 1999 ; 46(3):100-103.
8 Gerhardt RT, King KM, Wiegert RS. Inhaled nitrous oxide versus placebo as an analgesic and anxiolytic adjunct to peripheral intravenous cannulation. Am J Emerg Med 2001 ; 19(6):492-494.
9 Paut O, Calmejane C, Delorme J, Lacroix F, Camboulives J. EMLA versus nitrous oxide for venous cannulation in children. Anesth Analg 2001 ; 93(3):590-593.
10 Nishino T, Isono S, Ide T. A low concentration of nitrous oxide reduces dyspnoea produced by a combination of hypercapnia and severe elastic load. Brit J Anaesth 82[1], 14-19. 1999.
11 Masood J, Shah N, Lane T, Andrews H, Simpson P, Barua JM. Nitrous oxide (Entonox) inhalation and tolerance of transrectal ultrasound guided prostate biopsy : a double-blind randomized controlled study. J Urol 2002 ; 168(1):116-120.
12 Castera L, Negre I, Samii K, Buffet C. Patient-administered nitrous oxide/oxygen inhalation provides safe and effective analgesia for percutaneous liver biopsy : a randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2001 ; 96(5):1553-1557.
13 Cook HL, Newsom RS, Mensah E, Saeed M, James D, Ffytche TJ. Entonox as an analgesic agent during panretinal photocoagulation. Br J Ophthalmol 2002 ; 86(10):1107-1108.
14 Pietrement C, Salomon R, Monceaux F, Petitjean C, Niaudet P. Analgesie par le protoxyde d’azote pour la realisation de la biopsie renale percutanee chez l’enfant. Arch Pediatr 2001 ; 8(2):145-149.
15 Leveque C, Mikaeloff Y, Hamza J, Ponsot G. Efficacite et securite de l’inhalation de MEOPA pour la pratique d’actes invasifs a visee diagnostique en neuropediatrie. Arch Pediatr 2002 ; 9(9):907-912.
16 Cleary AG, Ramanan AV, Baildam E, Birch A, Sills JA, Davidson JE. Nitrous oxide analgesia during intra-articular injection for juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2002 ; 86(6):416-418.
17 Vic P, Laguette D, Blondin G, Blayo M, Thirion S, Queinnec C et al. Utilisation du mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote dans un service de pédiatrie générale. Arch Pediatr 1999 ; 6(8):844-848.
18 Luhmann JD, Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. A randomized clinical trial of continuous-flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. [see comments]. Annals of Emergency Medicine 2001 ; 37(1):20-27.
19 Gall O, Annequin D, Benoit G, VanGlabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 358[9292], 1514-1515. 2001.


Annexe 4
MEOPA ET EXPOSITION PROFESSIONNELLE

Dr Michel Duval Professeur, adjoint de clinique
Hôpital Sainte-Justine Service d’hémato-oncologie
3175, chemin Côte-Sainte-Catherine Montréal, Québec H3T 1C5
michel.duval@umontreal.ca


► Niveaux d’exposition
L’exposition au N20 est exprimée, soit « au pic » (concentration
maximale observée dans l’air inhalé), soit pondérée par le temps (Time-Weighted Average, TWA), généralement sur 8 heures par jour, 40 heures par semaines. La plupart des publications utilisent le TWA [1,3,8-12].
Les valeurs limites recommandées sont variables selon les pays : en France, où seul le pic est retenu, 25 ppm au pic. En Allemagne (MAK) : 80 ppm en TWA, 160 ppm au pic pendant 30 minutes/jour au maximum. Aux USA (NIOSH) : 25 ppm en TWA, 150 ppm au pic pendant 30 minutes, au maximum 4/jour [1-7]. 

► Dans la littérature : blocs opératoires (exposition chronique)
Dans les blocs opératoires sécurisés, les niveaux sont de l’ordre de 12 ppm en moyenne pendant 8 heures (TWA) [10]. Cela correspond à une concentration de 100 ppm pendant l’induction, puis 50 ppm pendant l’anesthésie [12,4,13 5]. Ces taux sont donc inférieurs aux normes admises, sauf aux normes françaises.
Dans les blocs et salles dentaires nonsécurisés, l’exposition moyenne (TWA, rapportée à la journée de travail ) est de l’ordre de 40 à 100 ppm [1,3,8,9]. Ces taux sont supérieurs aux normes admises. 

► Dans la pratique du MEOPA (exposition intermittente)
La situation la plus proche a bien été analysée [8]. Pendant un geste dentaire en pédiatrie, l’exposition moyenne est de 211 ppm pour l’opérateur, 77 pour la première aide, et 67 pour la
seconde. Dans notre pratique (ex. : service d’Hématologie), ou une infirmière participe à un geste environ toutes les semaines (estimation haute), et ou les gestes durent 10 minutes, cela fait une exposition moyenne de 4 ppm pour l’opérateur le jour ou le geste est réalisé, et une exposition moyenne, rapportée à la totalité du temps de travail (TWA pour 8 heures de, 1 ppm, soit 25 à 50 fois en dessous de la limite fixée par la les organismes américains les plus stricts (NIOSH). L’exposition « au pic » est cependant supérieure aux normes admises.
Deux autres études, plus anciennes, confirment ces niveaux de 200 à 400 ppm pour l’opérateur [14,15]. À Robert-Debré, la situation a été récemment explorée à l’aide de badges, confirmant ces niveaux d’exposition. Cela nous fait rester à un
TWA de 1 à 2 ppm dans notre pratique. 

RISQUES DANS L’EXPOSITION CHRONIQUE TYPE BLOC OPÉRATOIRE
Conséquences sur les nouveau-nés.
Une étude suédoise comparant conditions de travail et inhalation de N2O au 2° trimestre de la grossesse retrouve :


Travail de nuit
Travail posté
N2O
Prématurité
OR = 5.6
OR = 2.3
 
Petit poids
OR = 1.9
OR = 1.8


Avortement spontané : dans les blocs non sécurisés, certaines études ne retrouvent pas d’augmentation du risque. Dans un méta-analyse, ce risque est estimé à 1,5, voire 1,9 [17].Dans une étude auprès de 7000 assistantes dentaires, le risque n’existe que si dans le cas ou la salle n’est pas sécurisée ET l’exposition de plus de 3 heures par jour (RR =2.6). Dans les blocs sécurisés, le risque est nul. Pour les expositions courtes, quel que soit le type de bloc, le risque est annual [18].

Diminution de la fertilité. L’étude-phare est celle publiée au New-England en 1992, et qui ne retrouve une diminution de fertilité que chez les 19 assistantes dentaires (sur 7000 étudiées) exposées plus de 5 heures par semaine [19]. En Suède une étude de diminution de fertilité chez les sages-femmes suédoises retrouve [20].

Travail de nuit Travail posté N2O
Taux de fécondité 0.82 0.77 Pas de diminution dans le groupe total. Si plus de 30 accouchements/mois : 0.64


Problèmes neurologiques et comportementaux : discuté et pour beaucoup, aucun effet [21-23]. En tous cas, totalement réversible : pas de déficience cognitive ou comportementale à long terme [7,24].
Une étude fine hématologique et immunologique (tests biologiques in vitro) n’a pas mis en évidence de conséquences notables [25]. Les paramètres standards de l’exploration immunitaire (sous-populations lymphocytaires,
immunoglobulines) ne sont pas affectés [26]. Une autre étude montre des différences minimes chez les professionnels exposés à plus de 10 à 60 fois la dose autorisée [27]. 

RISQUES DANS L’EXPOSITION INTERMITTENTE.
Aucune étude n’a été rapportée. On peut cependant tenir le raisonnement suivant. D’une part, les effets secondaires sur le personnel ne sont rapportés que quand les niveaux autorisés sont largement dépassés (ces effets sont du même ordre de grandeur que ceux du travail de nuit). D’autre part, dans la pratique habituelle du MEOPA, l’exposition reste 25 à 50 fois moindre que les niveaux autorisés, exprimés en pondération par le temps.
On peut conclure que
l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA ne présente pas de risque notable pour le personnel.

Les recommandations officielles (particulièrement françaises), élaborées pour les expositions chroniques, devraient être donc adaptées aux expositions intermittentes, telle celle réalisée par le MEOPA « en salle », les données de la littérature suggérant qu’il n’y a pas de conséquences sur la reproduction en dessous de 5 heures d’exposition par semaine. Elles devraient donc intégrer la notion de pondération par le temps. Par ailleurs, l’extension large de la technique oblige à réfléchir à la mise en place à moyen terme dans les unités utilisant le MEOPA de façon très fréquente, de systèmes de récupération du N2O.

BIBLIOGRAPHIE

1. Hoerauf K, Mayer T, Hobbhahn J. [Occupational exposure to enflurane and laughing gas in operating rooms]. Zentralbl Hyg Umweltmed 1996 ; 198:265-274.
2. Hoerauf KH, Wallner T, Akca O, Taslimi R, Sessler DI. Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction. Anesth Analg 1999 ; 88:925-929.
3. Dunning DG, McFarland K, Safarik M. Nitrous-oxide use. II. Risks, compliance, and exposure levels among Nebraska dentists and dental assistants. Gen Dent 1997 ; 45:82-86.
4. Hoerauf K, Funk W, Harth M, Hobbhahn J. Occupational exposure to sevoflurane, halothane and nitrous oxide during paediatric anaesthesia. Waste gas exposure during paediatric anaesthesia [see comments]. Anaesthesia 1997 ; 52:215-219.
5. Hoerauf KH, Koller C, Taeger K, Hobbhahn J. Occupational exposure to sevoflurane and nitrous oxide in operating room personnel. Int Arch Occup Environ Health 1997 ; 69:134-138.
6. Henry RJ, Borganelli GN. High-volume aspiration as a supplemental scavenging method for reducing ambient nitrous oxide levels in the operatory : a laboratory study. Int J Paediatr Dent 1995 ; 5:157-161.
7. Johnston J. Nitrous oxide : your health not theirs. Br J Theatre Nurs 1993 ; 3:29-30.
8. Girdler NM, Sterling PA. Investigation of nitrous oxide pollution arising from inhalational sedation for the extraction of teeth in child patients. Int J Paediatr Dent 1998 ; 8:93-102.
9. Hoerauf K, Lierz M, Schrogendorfer K, Felleiter P, Madei W, Lierz P, et al. [Occupational exposure to inhalation anesthetics at the work-place of veterinary surgery]. Zentralbl Hyg Umweltmed 1998 ; 201:405-412.
10. Chang WP, Kau CW, Hseu SS. Exposure of anesthesiologists to nitrous oxide during pediatric anesthesia. Ind Health 1997 ; 35:112-118.
11. Yagiela JA. Health hazards and nitrous oxide : a time for reappraisal. Anesth Prog 1991 ; 38:1-11.
12. Borm PJ, Kant I, Houben G, van Rijssen-Moll M, Henderson PT. Monitoring of nitrous oxide in operating rooms : identification of sources and estimation of occupational exposure. J Occup Med 1990 ; 32:1112-1116.
13. Jenstrup M, Fruergaard KO, Mortensen CR. Pollution with nitrous oxide using laryngeal mask or face mask. Acta Anaesthesiol Scand 1999 ; 43:663-666.
14. Schuyt HC, Verberk MM. Measurement and reduction of nitrous oxide in operating rooms. J Occup Environ Med 1996 ; 38:1036-1040.
15. Henry RJ, Jerrell RG. Ambient nitrous oxide levels during pediatric sedations. Pediatr Dent 1990 ; 12:87-91.
16. Bodin L, Axelsson G, Ahlborg GJ. The association of shift work and nitrous oxide exposure in pregnancy with birth weight and gestational age. Epidemiology 1999 ; 10:429-436.
17. Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases : a meta-analysis. Occup Environ Med 1997 ; 54:541-548.
18. Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995 ; 141:531-538.
19. Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ. Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide [see comments]. N Engl J Med 1992 ; 327:993-997.
20. Ahlborg GJ, Axelsson G, Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure and subfertility among Swedish midwives. Int J Epidemiol 1996 ; 25:783-790.
21. Stollery BT, Broadbent DE, Lee WR, Keen RI, Healy TE, Beatty P. Mood and cognitive functions in anaesthetists working in actively scavenged operating theatres. Br J Anaesth 1988 ; 61:446-455.
22. Lucchini R, Belotti L, Cassitto MG, Faillace A, Margonari M, Micheloni G, et al. Neurobehavioral functions in operating theatre personnel : a multicenter study. Med Lav 1997 ; 88:396-405.
23. Marraccini P, Vittadini G, Ghittori S, Giorgi I, Bonelli S, Buonocore M, et al. [Evaluation of several neuropsychological parameters in subjects occupationally exposed to anesthetics]. G Ital Med Lav 1992 ; 14:75-78.
24. Camerino D, Cassitto MG, Gilioli R. [Neurobehavioral effects of exposure to anesthetic gases]. G Ital Med Lav 1992 ; 14:67-70.
25. Peric M, Petrovecki M, Marusic M. Age-dependent haematological disturbances in anaesthetic personnel chronically exposed to high occupational concentrations of halothane and nitrous oxide [see comments]. Anaesthesia 1994 ; 49:1022-1027.
26. Karakaya A, Tuncel N, Yucesoy B, Akin M, Cuhruk H, Sardas OS, et al. The effects of volatile anaesthetic agents on human immune system function via occupational exposure. Immunopharmacol Immunotoxicol 1992 ; 14:251-259.
27. Peric M, Vranes Z, Marusic M. Immunological disturbances in anaesthetic personnel chronically exposed to high occupational concentrations of nitrous oxide and halothane. Anaesthesia 1991 ; 46:531-537.


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