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MEOPA : Mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote

Revue de D. ANNEQUIN (2006)

MÀJ : 28 février 2014
D. Annequin
Unité douleur, Hôpital d’enfants Armand Trousseau

En 1961, la première utilisation des effets antalgiques et anxiolytiques d’une inhalation d’un mélange contenant 50 % d’oxygène et 50 % de protoxyde d’azote en dehors du bloc opératoire a été décrite en Grande-Bretagne (Entonox®) pour l’analgésie obstétricale. Ensuite le MEOPA a été utilisé dans beaucoup d’autres secteurs hospitaliers ainsi que dans les ambulances (non médicalisées) ; il est quotidiennement administré par des infirmières, des kinésithérapeutes, des secouristes. Des millions d’utilisations ont été réalisées chez l’adulte sans effet indésirable sérieux publié. Les dentistes scandinaves et américains l’utilisent largement. Une étude française multicentrique1 en a précisé les modalités d’administration, la sécurité et les limites. Par ailleurs, la publication dans la revue Lancet des résultats de l’analyse de plus de 7 500 fiches d’utilisation a montré la très grande sécurité liée à cette méthode2.

Effets cliniques
L’originalité du MEOPA associe une action anxiolytique, euphorisante ("gaz hilarant") et un effet antalgique. L’état de conscience est modifié (sédation consciente), le sujet reste vigile, réagit avec l’environnement et peut dialoguer avec l’entourage ; les perceptions sensorielles sont modifiées. La rapidité d’action (l’effet survient en 3 minutes) et la réversibilité (en moins de 5 minutes) représentent l’autre particularité de ce mélange.

Effets indésirables
Ils sont rares et réversibles en quelques minutes : les nausées et vomissements sont sans incidence clinique (les réflexes laryngés sont présents), parfois une sédation plus profonde est observée, une sensation de malaise, dysphorie peut être retrouvée chez les sujets anxieux qui n’ont pas été bien préparés.

Modalités d’administration
L’auto-administration doit être privilégiée mais elle n’est pas possible chez les enfants âgés de moins de 4 ans. L’application du masque sur le visage de l’enfant induit, chez certains, une détresse majeure, il faut néanmoins ne pas appliquer le masque de force. Une difficulté notable consiste à faire accepter "spontanément" le masque par l’enfant ; sinon la contrainte physique induira une agitation qui ne pourra pas être contrôlée par le MEOPA. L’obstacle sera d’autant plus grand que l’enfant a déjà eu des expériences « malheureuses » avec le masque. La présence des parents est souvent d’une aide très précieuse pour limiter la détresse des plus petits.
L’inhalation doit obligatoirement être continue et d’une durée minimum de 3 minutes avant le début de l’acte douloureux. Une vérification constante de l’absence de fuite entre visage et masque doit être effectuée. Une personne est nécessaire pour uniquement surveiller et contrôler l’inhalation. Il faut observer le patient en permanence car un patient euphorique ou désorienté risque de faire une chute de la table d’examen.

Préparation du patient
Elle est essentielle. Les effets du MEOPA et la réalisation du geste doivent être expliqués : description précise des différentes phases du geste, des différentes sensations ressenties (distorsion des sons, fourmillements, rêves, euphorie, pseudo-"ivresse", etc.) en restant le plus près de la réalité (tu ne dormiras pas, tu auras moins peur et moins mal). L’inhalation doit obligatoirement durer un minimum de 3 minutes sans fuite entre le masque et le visage.

Bénéfices
Ils sont réels : rapidité d’action, réversibilité, très grande sécurité, jeûne non nécessaire, simplicité. Mais la puissance reste faible, 10 à 30 % d’échecs sont observés ; il faut alors prescrire des produits plus puissants. Les enfants de moins de 3 ans ont des effets beaucoup moins marqués.

Contre-indications
Elles sont exceptionnelles : traumatisme crânien non évalué, pneumothorax, accident de plongée, distension abdominale, traumatisme de la face.

Indications
Elles sont nombreuses : actes douloureux de courte durée, effractions cutanées, ponction lombaire, myélogramme, pansement1, extraction dentaire, ponction veineuse chez l’enfant3 ;4, biopsie rénale chez l’enfant5, actes invasifs en neuropédiatrie6, injection intra-articulaire de corticoïdes chez les enfants porteurs d’arthrite chronique juvénile7, sutures aux urgences8. En salle d’accouchement, l’utilisation du MEOPA représente une technique antalgique mineure mais néanmoins utile lors de contre-indications aux moyens plus puissants9. Chez l’adulte, l’efficacité analgésique du MEOPA a été largement démontrée pour les biopsies prostatiques10 ;11, hépatiques12, la photo-coagulation rétinienne13.

Précautions d’emploi
La sécurité du MEOPA est maximale quand il est utilisé seul sans association médicamenteuse. Le risque respiratoire lié à la potentialisation par un psychotrope (benzodiazépines) ou un morphinique reste exceptionnel mais néanmoins réel. À l’inverse, si le MEOPA seul est inefficace, on doit recourir à ce type d’association mais il s’agit alors d’une sédation plus profonde qui nécessite l’expertise d’un médecin sachant reconnaître et traiter les éventuels effets indésirables. L’utilisation du MEOPA pour des actes dont le niveau de douleur est incompatible avec la faible puissance du MEOPA doit donner lieu à des réflexions d’équipe permettant de recourir à des moyens antalgiques plus puissants ; l’utilisation de la kétamine IV à faible dose (moins de 3 mg/kg) apparaît une réponse efficace et sûre14.

Réglementation
Le texte de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) définitive de novembre 2001 établit clairement que l’administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l’anesthésie générale, ce mélange ne possède pas à lui seul la puissance suffisante pour atteindre une profondeur chirurgicale. Les contraintes de l’anesthésie générale ne sont donc pas applicables : consultation d’anesthésie, jeûne, monitoring. Tout médecin (formé) peut prescrire l’utilisation de ce mélange. L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées.

Risques professionnels
À défaut de matériel spécifique d’évacuation des gaz, une aération régulière des locaux et l’utilisation d’une bouteille mobile permettant des administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent deux mesures simples qui permettent de contrôler simplement les problèmes liés à l’exposition professionnelle au protoxyde d’azote. En cas d’administrations prolongées dans un lieu fixe, un système d’évacuation des gaz doit être néanmoins mis en place. Aucun effet tératogène n’a pu être mis en évidence chez l’homme. L’étude de 720 000 naissances extraites d’un registre suédois a montré que la fréquence des malformations fœtales congénitales n’est pas plus élevée chez les femmes qui ont reçu du protoxyde d’azote à l’occasion d’une anesthésie chirurgicale pendant le premier trimestre de leur grossesse15 ;16 ; les concentrations inhalées par ces jeunes femmes étant 50 000 fois supérieures à celles inhalées par une infirmière se tenant à proximité d’un patient inhalant le protoxyde d’azote. A la lumière de l’expérience accumulée ces dernières années, on peut affirmer que l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA ne présente pas de risque notable pour le personnel9.

Une place privilégiée
Les recommandations pour la pratique clinique de l’Anaes (mars 2000) concernant "la prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans"17 placent l’utilisation du MEOPA en première ligne dans tous les services médicaux et chirurgicaux de pédiatrie et dans les services d’urgences. "Le MEOPA doit être proposé pour tous les soins provoquant une douleur légère à modérée. Ce n’est pas un antalgique majeur et il n’est pas recommandé seul pour les douleurs sévères."
Récemment, une revue systématique concernant les gestes douloureux chez l’enfant place également le MEOPA en tête des moyens pharmacologiques (avec les anesthésiques locaux) simples et efficaces à mettre en œuvre14. De très nombreux services de pédiatrie ou d’urgence utilisent régulièrement le MEOPA de manière autonome. L’introduction du MEOPA a constitué pour beaucoup de services accueillant des enfants une véritable "révolution" car des actes douloureux itératifs qui auparavant se déroulaient dans des conditions déplorables pour l’enfant s’effectuent dans des conditions satisfaisantes voire très satisfaisantes dans une très grande majorité de cas.

Références
1. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P et al. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures : a french survey. Pediatrics 2000 ; 105 : e47.
2. Gall O, Annequin D, Benoit G et al. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001 ; 358 : 1514-5.
3. Gerhardt RT, King KM, Wiegert RS. Inhaled nitrous oxide versus placebo as an analgesic and anxiolytic adjunct to peripheral intravenous cannulation. Am J Emerg Med 2001 ; 19 : 492-4.
4. Paut O, Calmejane C, Delorme J et al. EMLA versus nitrous oxide for venous cannulation in children. Anesth Analg 2001 ; 93 : 590-3.
5. Pietrement C, Salomon R, Monceaux F et al. Analgésie par le protoxyde d’azote pour la réalisation de la biopsie rénale percutanée chez l’enfant. Arch Pediatr 2001 ; 8 : 145-9.
6. Leveque C, Mikaeloff Y, Hamza J et al. Efficacité et sécurité de l’inhalation de MEOPA pour la pratique d’actes invasifs à visée diagnostique en neuropédiatrie. Arch.Pediatr. 2002 ; 9 : 907-12.
7. Cleary AG, Ramanan AV, Baildam E et al. Nitrous oxide analgesia during intra-articular injection for juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2002 ; 86 : 416-8.
8. Luhmann JD, Kennedy RM, Porter FL et al. A randomized clinical trial of continuous-flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. [see comments]. Annals of Emergency Medicine 2001 ; 37 : 20-7.
9. Rosen M. Nitrous oxide for relif of labour pain : a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : S110-S126.
10. Manikandan R, Srirangam SJ, Brown SC et al. Nitrous oxide vs periprostatic nerve block with 1% lidocaine during transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate : a prospective, randomized, controlled trial. J Urol 2003 ; 170 : 1881-3.
11. Masood J, Shah N, Lane T et al. Nitrous oxide (Entonox) inhalation and tolerance of transrectal ultrasound guided prostate biopsy : a double-blind randomized controlled study. J Urol 2002 ; 168 : 116-20.
12. Castera L, Negre I, Samii K et al. Patient-administered nitrous oxide/oxygen inhalation provides safe and effective analgesia for percutaneous liver biopsy : a randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 1553-7.
13. Cook HL, Newsom RS, Mensah E et al. Entonox as an analgesic agent during panretinal photocoagulation. Br.J Ophthalmol 2002 ; 86 : 1107-8.
14. Murat I, Gall O, Tourniaire B. Procedural pain in children : evidence-based best practice and guidelines. Reg Anesth Pain Med 2003 ; 28 : 561-72.
15. Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy : a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991 ; 77 : 835-40.
16. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy : a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 1178-85.
17. Gauvain-Picquard A. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Recommandations pour la pratique clinique. Anaes 2000.

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