La douleur de l'enfant

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Lettre de Pédiadol — Juin 2015

MÀJ : 30 juin 2015
Cette lettre d’information est désormais diffusée exclusivement par mail.
N’hésitez pas à la transmettre (format pdf), l’imprimer et l’afficher dans vos services.
22e Journées "La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?"
Séances plénières le 10 décembre 2015 à l’Unesco
La douleur du nouveau-né, avec une
communication exceptionnelle de Boris Cyrulnik,
des outils toujours plus innovants pour apprendre, les alternatives à la codéine,
des expériences de terrain, les dernières actualités à retenir
et bien d’autres thématiques
Inscriptions ouvertes
Ateliers de formation
mercredi 9 & vendredi 11 décembre 2015
Faculté St Antoine, Paris
30 thématiques au choix
Attention, nombre de places limité !
Lu pour vous : des solutions hypersucrées efficaces après 1 an
Une étude turque a testé l’efficacité des solutions sucrées pour réduire la douleur des vaccinations chez 537 nourrissons de 16 à 19 mois bien portants, randomisés en 3 groupes qui ont reçu du sucrose à 25 %, du sucrose à 75 % ou de l’eau stérile 2 minutes avant leur vaccination. La même infirmière a fait toutes les vaccinations en aveugle. La vaccination se faisait en 2 ou 3 injections dans les bras des parents et avec les méthodes de distraction habituelles utilisées par l’infirmière. L’ensemble de la procédure était filmé et un investigateur indépendant mesurait le temps de pleurs et évaluait la douleur avec l’échelle CHEOPS. Cette étude montre que le sucrose à 75 % est un moyen efficace de diminuer la douleur et la détresse engendrées par les vaccinations chez les nourrissons de 16 à 19 mois.
Évaluer la douleur : pourquoi et comment
Reconnaître la douleur et la traiter rapidement sont un impératif pour des soins de qualité et l’une des attentes clés des parents. Prendre le temps d’entrer en relation, puis d’évaluer la douleur et annoncer les antalgiques accompagnant les soins permettent à l’enfant de subir le minimum de détresse, et aux soignants de gagner du temps tout en se sentant valorisés.
Si elle n’est pas évaluée, la douleur est souvent méconnue ou sous-estimée, alors que l’enfant n’est pas soulagé. L’échelle sert de référence, d’outil de communication entre les équipes. L’évaluation permet de confirmer la douleur si l’on a un doute entre peur et douleur, ou entre dépression et douleur, elle facilite le choix des antalgiques et le suivi sous traitement ; une prescription de recours si le score dépasse un certain seuil délivre les soignants de la charge de décider ce que l’enfant peut supporter. Les avantages de l’évaluation l’ont fait retenir dans les critères d’accréditation.
Où se procurer des échelles d’évaluation ?
Le miel pour diminuer la douleur
de l’amygdalectomie
Dans une étude randomisée en double aveugle1, des Iraniens ont montré l’intérêt de l’utilisation de miel dans le traitement de la douleur post-amygdalectomie. Le miel a des propriétés cicatrisantes connues.
104 enfants âgés de 8 à 15 ans ont été divisés en 2 groupes : paracétamol + miel ou paracétamol + placebo (sirop sucré et coloré), 5 fois/j, dès le réveil, et pendant 5 jours.
Les résultats montrent une diminution de la douleur postopératoire (EVA) dans le groupe miel pour les 3 premiers jours postopératoires, puis une douleur identique pour les 2 jours suivants, avec des prises d’antalgiques moindres sur les 5 jours.
Une autre étude iranienne de moindre puissance2 (étude ouverte) confirme ce résultat chez 80 enfants (5-15 ans) (2 groupes : paracétamol ± miel).
Une autre étude randomisée contre placebo3 (paracétamol + miel ou placebo), incluant 60 enfants, avait déjà été faite en 2006 en Turquie et avait aussi trouvé ces effets antalgiques.
L’association des antalgiques au miel est donc à recommander !
1 Boroumand P et al. Anesth Pain Med 2013 – 2 Mohebbi S et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014 – 3 Ozlugedik S et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006
Comment prescrire…


… la morphine orale
 ?
Depuis l’alerte sur la codéine chez les enfants de moins de 12 ans, le choix de l’antalgique face à des douleurs intenses se fait, selon les situations, entre l’ibuprofène, le tramadol (AMM à 3 ans) et la morphine orale.
L’arrêt de commercialisation de formes pédiatriques de codéine rend nécessaire la prescription de morphine dans certaines situations courantes comme les brûlures, les gingivostomatites herpétiques, etc.
Grandes règles à suivre
  • Posologie recommandée : 0,2 mg/kg/prise/4 h (max. 20 mg/prise ; au-delà, une surveillance intra-hospitalière est requise).
  • Surveillance pendant une heure après la 1re prise (efficacité et tolérance clinique).
  • Si efficacité insuffisante après la 1re prise, administrer une 2e dose 30 minutes plus tard ("titration" orale) : même posologie ou demi-posologie, puis adapter les prises suivantes à l’efficacité (0,2 à 0,3 mg/kg/4 h).
  • Si douleur très intense d’emblée, dose de charge initiale : 0,5 mg/kg, puis 0,2 mg/kg/4 h.
  • Enfants < 1 an : 1re prise en milieu hospitalier : 0,1 mg/kg pour juger de la tolérance clinique puis augmenter si besoin.
Formes galéniques disponibles en France
Oramorph® gouttes
(1 gtte = 1,25 mg)
Oramorph® unidoses (plus petit dosage 5 mL = 10 mg)
Actiskénan® gélules ouvrables 5, 10
ou 20 mg
En milieu hospitalier, pour la traçabilité des prises, la forme gouttes est peu utilisée  se servir des monodoses en extrayant la quantité nécessaire ou faire fabriquer par la pharmacie des gélules ouvrables contenant 1 et 2 mg qui permettent toutes les combinaisons.
Exemples
BRÛLURE 1er-2e degré sur 10 cm2 chez un enfant de 2 ans, pesant 10 kg, EVENDOL à 7 au repos : paracétamol + ibuprofène + Oramorph® 0,2 mg/kg/4 h = 2 mg/ 4 h  "arrondir" à 2 gttes (2,5 mg) ; souvent la brûlure est moins douloureuse dès que le pansement est en place ; la morphine sera ensuite administrée 1 h avant chaque pansement fait sous MEOPA.
GINGIVOSTOMATITE chez un enfant de 3 ans, pesant 15 kg, EVENDOL à 14 au repos : paracétamol + ibuprofène + Oramorph® 0,1 à 0,2 mg/kg = 1,5 à 3 mg  donner 2 gttes (2,5 mg) puis redonner 1 gtte 30 minutes plus tard si insuffisant, puis 2 à 3 gttes/4 h (souvent amélioration rapide et arrêt des prises après quelques administrations).
FRACTURE chez un enfant de 4 ans, pesant 20 kg, EVENDOL à 8 au repos, 12 au toucher : ibuprofène + Oramorph® 0,2 à 0,5 mg/ kg à la 1re prise selon l’intensité de la douleur, soit 4 à 10 mg = Oramorph® 3 à 8 gttes ; souvent 1 à 2 prises suffisent car la douleur diminue beaucoup après immobilisation.
L’essentiel de Pédiadol — Guide de poche
De l’urgence douloureuse à la douleur récurrente, en passant par le soin douloureux, une aide à la prescription avec ce guide de poche. Quelques exemples :
  • Une urgence médicale : Aurianne, 9 ans, 30 kg, se présente aux urgences avec une migraine, elle a reçu de l’ibuprofène à dose efficace puis du paracétamol sans résultat, que faire ?
  • Une urgence chirurgicale : Paul, 2 ans, 14 kg, a été brûlé au thorax par du café bouillant, il est très douloureux, un premier pansement doit être réalisé aux urgences, que proposer ?
  • Un soin douloureux : Jules, 8 ans, est suivi depuis plusieurs mois pour une leucémie aiguë lymphoblastique et doit subir une ponction lombaire, il ne supporte plus le MEOPA, refuse les prémédications morphine-midazolam et l’hypnose car "ça ne marche pas", comment éviter l’anesthésie générale ?

Agenda

Organisé par les centres douleur des hôpitaux Trousseau et Bicêtre
Formation sur 1 an
Ouverture des inscriptions dès juin 2015

10e Journée du CNRD 15 octobre 2015 — Paris
Douleur provoquée par les soins
15e Congrès de la SFETD 12-14 novembre 2015 — Nantes
Société Française d’Étude
et de Traitement de la Douleur
Nouveauté SPARADRAP
Un guide pour les adolescents souffrant de migraine
ou de céphalées de tension
À l’aide de nombreuses illustrations, il répond aux principales questions des adolescents et de leur entourage, les rassure et lutte contre les idées fausses ("c’est psychologique", "c’est les yeux"…). Pour aider les jeunes à acquérir les compétences pour gérer au mieux leurs maux de tête :
  • savoir identifier une crise de migraine et la différencier des céphalées de tension ;
  • identifier les principaux facteurs déclenchants ;
  • comprendre les solutions et les traitements adaptés. Il aborde aussi les méthodes psychocorporelles (relaxation, hypnose, etc.) qui ont prouvé leur efficacité dans la migraine.

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