La douleur de l'enfant

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Les infirmières « douleur enfant », état des lieux

Extrait des actes du colloque UNESCO 2002 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

N. Amas - Association ATDE/PEDIADOL - Hôpital d’enfants A. Trousseau - Paris
W. Paredero - Hôpital de la Timone - Marseille

Les premières équipes de prise en charge de la douleur enfant ont un recul d’expérience d’une dizaine d’années.

À l’aube de l’application d’un deuxième plan ministériel de lutte contre la douleur dans lequel le rôle et l’importance de la mission transversale de l’infirmière douleur vient d’être mis en évidence, il est intéressant, tout en recensant les postes existants, de se poser des questions sur leurs missions effectives et sur les missions qui seront confiées aux infirmières douleur dont les postes vont être crées.

Quelles orientations seront les meilleures et quelles expériences peuvent leur servir de repères, leur évitant les tâtonnements, les lenteurs et les erreurs des équipes pionnières ?

Une position mieux définie, plus claire apportera des avancées en matière de prise en charge et pérennisera une fonction qui semble mal cadrée, difficile à faire fonctionner dans un positionnement hiérarchique, et qui est parfois taxée de luxe dans une période de pénurie financière et humaine.

MÉTHODOLOGIE
Un questionnaire a été élaboré (en annexe) et les données ont été recueillies par entretien téléphonique. Le nom des personnes à contacter nous a été communiqué par Pediadol.
Les hôpitaux recensés sont les suivants :

  • Hôpital d’enfants Armand Trousseau, 75012 Paris
  • Hôpital Robert-Debré, 75019 Paris
  • Hôpital de la Timone, Marseille
  • Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
  • Hôpital Necker Enfants Malades, 75015 Paris
  • Hôpital des Enfants, Toulouse
  • CHU Michallon, Grenoble
  • Institut Gustave-Roussy, Villejuif

Un autre hôpital pédiatrique (St. Vincent de Paul) a obtenu la création d’un poste d’infirmière douleur (à 50 %) mais n’est pas pourvu à ce jour car l’IADE (infimière anesthésiste) n’a pu être détachée en raison de la pénurie de personnel infirmier.

RÉSULTATS
13 postes transversaux d’infirmières douleur ont été répertoriés sur les 8 établissements pré-cités dont 8 s’occupent exclusivement de douleur/enfant (sur 5 établissements).

I. LES 8 POSTES SPÉCIFIQUES INFIRMIÈRE/DOULEUR/ENFANT
Le 1er poste a été créé en 1993, le second en 1994, les autres l’ont été de 1999 à 2002.

4 postes sont temps plein, 1 poste est à 80 % et les 3 autres à 50 %.

4 postes sont exclusivement douleur et les 4 autres essentiellement douleur mais avec du soin palliatif. 5 d’entre eux dépendent du service anesthésie réanimation de leur hôpital et 3 dépendent de l’équipe de suppléance sur le même établissement.

Leur formation
Toutes sont, bien sûr, IDE.

Une est puéricultrice, trois sont IADE dont une cadre.

7 ont le DU douleur,

2 ont le DU soins palliatifs,

2 ont une formation d’hypno-analgésie,

1 une formation de formateur.

Leurs missions

  • Consultation : environ 5 % en moyenne et seulement pour des soins précis : pose de Tens (électrostimulation transcutanée) ou séances d’hypno-analgésie.
  • Unité mobile (clinique) et accompagnement des équipes sur des projets (ces deux items ont été regroupés car difficilement dissociables). C’est la mission la plus importante : 60 % en moyenne. Exemple de projets :
    • Mise en place de l’évaluation de la douleur.
    • Prise en charge de la douleur iatrogène par l’élaboration de protocoles infirmiers (ce qui implique des réunions, la rédaction et la validation de ces protocoles).
    • Amélioration de l’information de l’enfant (par la création de supports spécifiques au service).
  • Formation des équipes : environ 20 %, essentiellement intra-muros. Il s’agit de :
    • Formations techniques spécifiques : PCA, MEOPA, surveillance pharmacologique.
    • Formation sur l’évaluation de la douleur : présentation des outils et mise en pratique dans le service, aide à la création de supports spécifiques pour les transmissions sur le dossier de soins.
    • Formation sur le rôle d’accompagnement psychologique de l’enfant lors des soins.
  • Évaluation des pratiques : seulement 15 % du temps : c’est l’aspect institutionnel qui est moins investi mais dont on reconnaît l’importance pour évaluer les progrès. Cela représente :
    • Les audits auprès des équipes.
    • Les enquêtes de satisfaction auprès des enfants.
    • La consultation des dossiers de soins (l’écrit concernant l’information douleur est-il clair et fiable ?)
    • Participation, avec les cadres des unités, au travail d’accréditation sur le thème de la douleur.

Activité de recherche
3 infirmières ont une activité de recherche, ont publié et sont intervenues dans des Congrès sur la douleur.

Les besoins sont-ils couverts ?
À part un établissement pédiatrique doté de 3 postes, les autres infirmières douleur/enfant estiment que les besoins ne sont pas couverts.

Commentaires :
Hormis la charge de travail, le fait d’être seule sur un établissement est difficile puisque l’on est pas remplacé lors des absences ou vacances... c’est parfois très lourd de se motiver seule...

Également, il y a un manque de reconnaissance statutaire, institutionnel et même financier...

Problème d’appellation aussi, il faut donner un nom bien défini aux infirmières douleur (experte, référente, conseillère ?...), « une vraie définition pour une vraie fonction ».


II. LES 5 AUTRES POSTES INFIRMIÈRES DOULEUR
4 postes sont des postes à plein temps et sont doublement mixtes : adulte/enfant-douleur/soins palliatifs, le 5e est à mi-temps : mixte adulte/enfant.

Ils se situent sur 3 établissements qui accueillent plus d’adultes que d’enfants. De ce fait, l’activité enfant ne représente que 20 % pour les 2 infirmières des 2 premiers établissements et est exceptionnelle pour les 3 infirmières du 3e établissement (centre anti-cancéreux) et où le personnel des services de pédiatrie est formé et autonome.

Les missions sont les mêmes et la répartition des tâches est semblable à celle décrite précédemment.

Commentaire : c’est plus enrichissant de s’occuper d’adulte et d’enfant et également de personnes âgées...

Également, ces 5 infirmières estiment que les besoins ne sont pas bien couverts.

OBSERVATIONS
8 ou 13 postes infirmière/douleur/enfant sur le territoire, c’est peu, c’est très peu.

Il est possible que nous ne les ayons pas tous répertoriés...

Toutefois, absence d’infirmière/douleur ne veut pas dire non-prise en charge de la douleur de l’enfant : des CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) se sont créés, des infirmières référentes douleur sont souvent présentes au sein des services hospitaliers...

Pour exemple, dans 2 des hôpitaux recensés, un suivi de la douleur post-opératoire par des IADE s’est instauré (l’ expérience de l’hôpital Trousseau vous a été présentée ce matin : une infirmière du bloc opératoire ou de la salle de réveil rend visite chaque jour à tous les enfants bénéficiant d’une PCA ou d’une anesthésie loco-régionale avec cathéter de réinjection).

D’autres organisations existent : dans un centre anticancéreux, la Directrice du Service de Soins Infirmiers estime que la douleur chez l’enfant est beaucoup mieux prise en charge que chez l’adulte : équipe mobile de soins palliatifs, pédiatres très sensibilisés. La création de 3 lits douleur enfant est en projet.

DIFFICULTÉS ÉVOQUÉES
Le positionnement transversal est-il possible quand toute l’organisation de l’hôpital est hiérarchisée ?

La flexibilité des horaires en fonction des besoins des services peut être une source de difficultés si, dans le profil de poste, rien n’a été défini pour cela.

La nécessité pour les équipes douleur de comprendre le besoin d’évaluer son propre travail et de le présenter dans le cadre des CLUD et des CCSI (Commission Consultative de Soins Infirmiers).

CONCLUSION
Cette enquête le met en lumière : les postes infirmière douleur sont à présent indispensables car les équipes ont besoin d’être épaulées, soutenues, formées sur la douleur... En extrapolant, ces postes peuvent agir sur la désaffection des infirmières qui se découragent et partent lorsque la douleur de l’enfant n’est pas correctement prise en charge dans leur service...

Mais, dans le contexte actuel de pénurie de personnel infirmier et de surcharge de travail, le rôle de l’infirmière douleur comme moteur de projet dans les services devient difficile à tenir car le personnel et les cadres n’ont plus la disponibilité pour prendre du recul sur leur travail et élaborer une réflexion...

Egalement, être seul dans le poste ne permet pas d’avoir un regard critique et constructif sur son propre travail.

Une des solutions peut être de former plus de référentes douleur au sein des services, en relais de l’infirmière transversale.

ANNEXE : QUESTIONNAIRE INFIRMIÈRE « DOULEUR ENFANT »

NOM :

PRENOM :

ÉTABLISSEMENT :

1) Quand le poste infirmière douleur enfant a-t-il été créé ?

2) Depuis quand l’occupez-vous ?

3) De quel service dépendez-vous ?

4) Est-ce un poste

temps plein temps partiel précisez :
douleur douleur et soins palliatifs   soins palliatifs
5) Quelle est votre formation ?
- initiale : IDE
PUER.
IADE
CADRE
- spécifique : DU douleur
DU soins palliatifs
DU éthique
autre

6) Quelle sont vos missions ?
Consultation
Unité mobile
Accompagnement des équipes sur des projets
Formation
Évaluation des pratiques

en % :
en % :
en % :
en % :
en % :


7) Les formations sont-elles ?
intramuros en % : extramuros en % :

8) Avez-vous une activité de recherche ?

9) Avez-vous participé à des publications ?

10) Estimez-vous les besoins couverts ?


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