La douleur de l'enfant

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Les comités de lutte contre la douleur (CLUD) - Expérience de deux hôpitaux généraux (Firminy et Châlon-Sur-Saône)

Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Dr. Patrick DANEL - Chef du service de pédiatrie, Centre Hospitalier Général de Firminy, BP 130 - 42704 Firminy cedex
Dr. PARIS - Anesthésiste, Dr. RAMIREZ - Chirurgien, Mme SEGRETIN - Cadre infirmier Centre Hospitalier William Morey - 71321 Chalon s/Saône 


L’EXPÉRIENCE DE FIRMINY


1 - PRÉSENTATION DE L’HÔPITAL
L’Hôpital se compose :
  • de 201 lits de court séjour (129 de médecine, dont 17 de Pédiatrie, 38 de Chirurgie, 28 de Gynécologie-Obstétrique et 6 d’Urgences) ;
  • de 63 lits de moyen séjour et soins de suite ;
  • de 150 lits de long séjour.

L’Hôpital emploie 395 équivalents temps plein de soignants et 48 équivalents temps plein de médecins dans 17 unités de soins, dont 4 de long séjour.

2 - CRÉATION DU C.L.U.D.
En mars 1999 à la demande de la C.M.E., et suite aux recommandations du Collège National des Médecins de la Douleur (CNMD).

3 - ORGANISATION DU C.L.U.D.
Le C.L.U.D. se réunit une fois par mois le premier jeudi du mois, sauf en août, pendant une heure. Il est ouvert à tous les soignants et à tous les médecins de l’Hôpital sans restriction ni contrainte. La réunion de début décembre était la 20ème depuis la création du C.L.U.D.. La moyenne de participation est de 12 personnes/réunion dont 3 à 4 médecins.

4 - OBJECTIFS DU C.L.U.D.
l Objectif général : Améliorer la prise en charge de la douleur à l’Hôpital de FIRMINY.
l Objectifs intermédiaires :

  • Encourager les évaluations régulières de la douleur des patients dans tous les services et rendre cette information accessible (support adapté) et utile (prescriptions évolutives).
  • Encourager chaque service à identifier les pathologies les plus douloureuses et à établir des protocoles de soins de ces patients.
  • Mettre en place dans tous les services des habitudes de traitements des douleurs provoquées par les soins ou les gestes douloureux.

5 - RÉALISATIONS
a) Organisation de la lutte contre la douleur :

  • Mise en place et validation de protocoles de prise en charge de la douleur : guide général de prescription des antalgiques valable pour l’ensemble de l’Hôpital ; protocoles des douleurs de traitements post-opératoires adultes et enfants ; protocoles de la douleur du post-partum en maternité ; protocoles de prémédication des gestes et soins douloureux en Pédiatrie et chez l’adulte, etc...
  • Développement des outils et pratiques d’évaluation de la douleur : généralisation de la réglette E.V.A.. Discussion dans certains services autour des difficultés de son usage. Réalisation d’un document « la réglette E.V.A., mode d’emploi » diffusé dans tous les services. Mise en place d’autres échelles EDIN - O.P.S. en Pédiatrie, DOLOPLUS en Gériatrie, échelle spécifique en Réanimation.
  • Mise en place de supports papier spécifiques pour noter les résultats des évaluations de la douleur : généralisation de feuilles de température incluant l’E.V.A., feuilles des urgences pour les malades externes, feuilles spécifiques de surveillance de la douleur dans les traitements morphiniques...

b) Les formations :

  • Formation interne : trois séances de formation de deux heures en soirée ont réuni 30 à 40 personnes et concernaient : bases neuro-physiologiques de la douleur ; les médicaments de la douleur (paliers de l’O.M.S.) ; pourquoi et comment évaluer la douleur.
  • Formation externe : 95 demandes concernant la douleur ont été déposées au Service du Personnel pour l’année 2000.

c) Information des patients :

  • Organisation en cours d’une information spécifique aux enfants et parents avant chirurgie programmée : utilisation des documents « SPARADRAP » ; cassette vidéo en salle d’at-tente d’Anesthésie sur le circuit proposé ; intérêt des mesures de la douleur.
  • Information aux soignants sur le document « la douleur n’est pas une fatalité, traiter votre douleur c’est possible » destiné aux patients.

d) Diffusion de l’information dans l’Hôpital :

  • Les comptes-rendus mensuels du C.L.U.D. sont adressés à tous les médecins et cadres infirmiers pour diffusion dans les services. Le compte-rendu résume les activités du C.L.U.D., ses projets, les nouveautés pharmaceutiques et des informations sur les réunions concernant la douleur dans la région.

e) Evaluation des activités du C.L.U.D. :

  • Une enquête sur l’évaluation des pratiques dans les 17 unités de soins dans l’Hôpital a été réalisée en avril 2000. Les résultats de cette enquête sont intéressants comme photographie des pratiques actuelles et permet aussi d’orienter les projets du C.L.U.D.. il est prévu de refaire une même enquête en 2002 pour évaluer les changements dans les pratiques.
  • Une enquête patients un jour donné est prévue fin 2000 (travail avec l’I.F.S.I. de SAINT-ETIENNE)

f) Activités diverses :

  • Trois nouvelles pompes à MORPHINE ont été mises en place (dont une en Pédiatrie pour les douleurs post-opératoires) dans le courant de l’année 2000. A signaler la mise en place début 2000 de l’Unité de Soins Palliatifs (équipe commune entre l’Hôpital de SAINT-CHAMOND et celui de FIRMINY) sur des fonds propres. Le circuit d’alerte pour les soins palliatifs est aussi utilisé comme circuit d’alerte pour la douleur et proposé à l’ensemble des équipes comme possibilité d’aide à la décision, tant pour les médecins que pour les soignants.

6 - PROJETS
a) Poursuite des travaux d’organisation de la lutte contre la douleur
avec les sous-groupes du C.L.U.D. sur les protocoles (par exemple lombo-sciatiques, céphalées, douleurs neuropathiques...), les outils d’évaluation et leur mise en place et les supports papiers pour recueillir et transmettre les informations sur la douleur.
b) Projets de formation, ou plutôt de réflexion, sur l’Hôpital, pour identifier les freins gênant la mise en place des traitements efficaces de la douleur.
c) Poursuite et organisation des projets sur l’information des patients qui reste pour l’instant parent pauvre de l’activité du C.L.U.D.
d) Poursuite d’enquêtes régulières sur l’évaluation des pratiques et d’enquêtes auprès des patients.

L’EXPERIENCE DE CHALON s/ SAONE


LE CONTEXTE
Plusieurs facteurs ont favorisé la mise en place d’une stratégie progressive :
1) Les volontés individuelles :
  • Projets de service pour l’orthopédie traumatologie, la pédiatrie, la maternité l’anesthésiologie et la cancérologie.
  • Projets individuels pour deux médecins formés au DU douleur.

2) Le projet médical d’établissement et le projet du service infirmier :
l Projet médical d’établissement en 1997 :

  • Reconnaissance de l’unité d’évaluation et de traitement de la douleur (2 lits d’hospitalisation et une consultation anti-douleur). Il se constitue une équipe autour d’un chirurgien, d’un anesthésiste, de deux médecins (dont un des urgences), d’un cadre infirmier, d’un kinésithérapeute et d’un psychologue.
  •  Restructuration des soins palliatifs.

l DSSI (direction du service de soins infirmiers).

  • Formations douleur inscrite aux plan de formation 1998, 1999 et 2000.
  • Formation en 1999 : Journées nationales de formation à la prise en charge de la douleur (dans le service d’orthopédie).

CHEMINEMENT ET BILAN SUITE A LA FORMATION
1) Reconnaître la CAD (Consultation anti-douleur) comme unité fonctionnelle administrative. Elle fonctionne depuis 1995 grâce au bénévolat et sans moyen. Son activité est essentiellement tournée vers l’extérieur (340 consultations externes pour 10 consultations internes en 1999). Quel est l’avenir de la CAD ?
2) Mettre en place les nouveaux projets thérapeutiques : Groupes de relaxation, consultation de psychiatrie, définition du rôle de l’infirmière. Comment intégrer ces projets au sein de l’hôpital ?
3) Travailler en collaboration avec l’équipe mobile de soins palliatifs. Quelle structure permettrait de réunir la prise en charge de la douleur aiguë et chronique ?

MISE EN PLACE DU CLUD
Début mars 2000, lors du bilan de la formation douleur, le directeur de l’établissement accepte le principe de la création d’un CLUD dans le cadre de l’accréditation.
Comment organiser le CLUD en tenant compte des recommandations du collège national des médecins de la douleur ? Plusieurs démarches ont été entreprises :

1) Rencontre avec l’infirmière générale.
Réflexion sur la composition paramédicale du CLUD : un cadre Infirmier, une infirmière et une aide-soignante de chirurgie ou de médecine, un kinésithérapeute, une sage femme et un médico-technique. Ces membres seront désignés sur la base du volontariat et de l’intérêt déjà manifesté pour la prise en charge de la douleur.

2) Rencontre avec le président de CME.
Il demande des modifications sur la composition de l’équipe paramédicale qu’il trouve trop importante.
Il demande à être consulté pour la désignation de tous les membres du CLUD.
Il incite à l’élaboration d’un règlement intérieur avant la nomination des membres.

3) Rencontre entre l’équipe mobile de soins palliatifs et l’équipe de la CAD
Pour un accord de principe sur le projet.

4) Rencontre avec la direction des ressources humaines
Pour prévoir une enveloppe 2001 réservée aux formations sur la douleur.

Finalement,

  • Pour les membres médicaux, une présentation du projet est faite en pré-CME puis le président lance un appel à candidature. La première réaction médicale est mitigée : perspective de réunions supplémentaires, risque de concurrence CAD/soins palliatifs. Il est précisé que le CLUD n’aura pas d’ingérence dans le fonctionnement des services. Le projet est ensuite voté en CME à l’unanimité (juin 2000).
  • Pour les membres paramédicaux, la DSSI a fait une note de service avec information sur le projet et appel à candidature.
  • Perspectives d’automne :
    • Définir la composition définitive.
    • Désigner les membres médicaux par la CME.
    • Désigner les membres paramédicaux par la DSSI.
    • Faire des projets de règlement intérieur.

CONCLUSION
Malgré quelques lourdeurs administratives et des incompréhensions dues à la création d’une structure transversale, en moins d’un an, le CLUD existe théoriquement à Chalon sur Saône. La question des rapports entre le futur CLUD et les structures déjà existantes (CAD et soins palliatifs) a aussi été délicate.


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