La douleur de l'enfant

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La prévention et la prise en charge de la douleur et du stress du nouveau-né

Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Dr Marc FELDMANN
Unité de réanimation néonatale - Hôpitaux de Thionville -CHR Metz-Thionville 


Durant ces deux dernières années, nombreuses ont été les revues générales abordant le stress et la douleur du nouveau-né (5,16,26,34). Très récemment, sont venues s’ajouter des recommandations, énoncées conjointement par l’académie américaine de pédiatrie et la société canadienne de pédiatrie, visant à sensibiliser à la douleur les professionnels de santé qui s’occupent de nouveau-nés à terme ou prématurés (3). Malgré l’accumulation de toutes ces connaissances, la prévention et le traitement de la douleur du nouveau-né reste un exercice sinon un « art » difficile. Il remet en cause beaucoup de nos pratiques en bouleversant de nombreuses habitudes de soin, en nous imposant de travailler en équipe, en nous poussant à utiliser des médicaments difficiles à manier à cet âge. Devenue incontournable, la prise en charge de la douleur devient le reflet de la qualité des soins d’une unité de néonatalogie.

LE DOUTE N’EST PLUS PERMIS
L’adulte qui exprime sa douleur, demande à la médecine de soulager ses maux sans autre justification que son confort dans le présent. Le nouveau-né qui ne demande rien, n’obtient rien. C’est pourquoi de mieux définir la douleur du nouveau-né et d’en saisir les conséquences à court et à long terme peut avoir un impact décisif auprès des soignants pour améliorer la prise en compte de la douleur et du stress durant la période néonatale.

Une définition adaptée
Parce que le nouveau-né ne peut verbaliser sa douleur et n’a pas d’expérience antérieure, il faut bien admettre que la douleur en période néonatale ne cadre pas avec la définition stricte et officielle de la douleur proposée en 1979 (28). Pour lever toute ambiguïté dans l’esprit de ceux qui s’occupent de nouveau-nés, il parait donc essentiel d’adhérer à de nouveaux concepts, tels ceux enoncés par Anand et Craig (5) : 1 - la perception de la douleur est une qualité inhérente à la vie présente chez tous les organismes vivants, sans nécessiter obligatoirement au départ d’expérience antérieure, 2 - les modifications comportementales liées à la douleur représentent des équivalents précoces de la douleur et non des succédanés de douleur. Percevoir la douleur du nouveau-né implique donc obligatoirement d’être à l’affût des moindres de ses réactions comportementales et physiologiques. Ceci n’est pas aisé, car ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur, traduisant parfois seulement le stress de l’enfant sans composante douloureuse, l’anxiété ou un problème médical.

Les effets à court terme
Lorsque les travaux scientifiques montrant l’impact de la douleur et du stress chez le nouveau-né sont rassemblés (4, 41), on ne peut être qu’impressionné par leurs effets délétères à court terme. Fitzgerald démontre la possibilité d’une activation des voies de la douleur par des stimulus non douloureux pendant un temps prolongé dans les suites d’un stimulus douloureux (17) : un acte ou plus encore la répétition d’actes douloureux chez le nouveau-né aboutit à ce qu’un soin au départ non algique (changement de couche, pesée...), soit alors perçu comme tel. Un inconfort ou une douleur chronique s’installe alors insidieusement, responsable d’un stress permanent (4).

La responsabilité de la douleur est sans doute engagée dans la survenue ou l’aggravation des lésions neurologiques précoces (4). Les modifications rapides des paramètres physiologiques (variation de la fréquence cardiaque, de la tension, du débit cérébral, de l’oxygénation, de la pression intracrânienne), les variations de pressions intrathoraciques, les réactions vagales jouent un rôle importants dans la survenue des hémorragies cérébrales dans les 5 premiers jours de vie et leur extension secondaire dans les jours suivants. Certaines études montrent de façon indiscutable que l’on peut prévenir les hémorragies intracrâniennes en diminuant ces variations par des soins de nursing adaptés et une mobilisation minimale (1). Si de nombreuses études montrent un effet probant des analgésiques sur les variations des paramètres cardiovasculaires, celles montrant un impact significatif sur la mortalité (10), ou la diminution des complications neurologiques (7) sont récentes et demandent encore confirmation.

Les effets à long terme
Les études des effets de la douleur sur un cerveau immature en développement restent peu nombreuses et les mécanismes encore hypothétiques. Deux études attestent d’une modification comportementale de l’enfant vis à vis de la douleur, suite à une expérience douloureuse néonatale précoce. La première montre une diminution significative des réactions comportementales lors d’une ponction au talon chez des enfants de 28 semaines d’âge gestationnel âgés de 4 semaines exposés à des procédures douloureuses répétées, comparés à des enfants nés à 32 semaines (21). La seconde montre au contraire une augmentation des réactions à une vaccination réalisée à 4 mois d’âge selon que les enfants aient bénéficié ou non d’une anesthésie lors de la circoncision néonatale (36). A plus long terme, les effets de la douleur néonatale sont difficiles à isoler des anomalies neuro-développementales ou des troubles du comportement de l’ancien prématuré (41). Tout un champ de recherche se développe basé sur la survenue de modifications précoces survenant sur un cerveau immature soumis au stress et à la douleur. Il pourrait s’agir d’une destruction neuronale (apoptose) médiée par des phénomènes excitotoxiques sous l’effet de stress répétés (6) avec pour conséquences à long terme, un certain nombre de troubles comportementaux (hyperactivité, anxiété, perturbation des réactions de stress, déficit d’attention, comportement autodestructeur...).

OBSERVER C’EST AGIR
Seule l’observation du comportement peut aboutir à la reconnaissance et à l’évaluation de la douleur du nouveau-né. Les changements sont comportementaux (pleurs, expression faciale, mouvements du corps, éveil...) et physiologiques (fréquence cardiaque, tension artérielle, oxygénation, réponse métabolique et hormonale...). La réponse à la douleur est cependant modulée par le type de douleur (aiguë, extrême ou chronique), l’âge gestationnel, le stade de conscience et de sommeil de l’enfant, son état physique, les expériences douloureuses passées. Si de nombreuses échelles d’évaluation adaptées au nouveau-né à terme ou prématuré sont publiées (19), peu sont validées et utilisables en pratique clinique. Pour qu’une grille de douleur devienne un instrument de mesure efficace au quotidien, elle doit être simple, rapide à réaliser, validée, sensible et reproductible. Les échelles publiées en langue anglaise restent les plus utilisées notamment dans la plupart des études portant sur la douleur du nouveau-né. Aucune n’accède réellement au statut de score de référence. Trois échelles publiées en français sont utilisables en néonatalogie : le score Amiel-Tison pour les douleurs post-opératoires, le score EDIN (échelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né) pour les douleurs permanentes (14), et le score DAN (douleur aiguë du nouveau-né) pour la douleur aiguë (12). Par leur pertinence et leur simplicité d’utilisation, ces échelles peuvent devenir des outils de mesure largement diffusés. Certaines échelles admettent une pondération en fonction de l’âge gestationnel et de l’état de veille de l’enfant (33), d’autres sont développées pour les nouveau-nés ventilés (32). Aucune grille n’est spécifiquement validée pour mesurer le niveau de sédation du nouveau-né : les limites de l’échelle COMFORT chez le prématuré ventilé sont soulignés dans une étude récente (7), alors qu’elle est validée en post chirurgie néonatale lourde (38).

L’évaluation de la douleur par un score doit rapidement devenir un paramètre recueilli de façon systématique au même titre que les autres paramètres vitaux et pourquoi pas apparaître sous forme de courbe. C’est à cette seule condition que la détection de la douleur au quotidien et l’évaluation objective d’un traitement antalgique seront réellement intégrées au sein des unités s’occupant de nouveau-nés.

EVIDENCES ET DEVIANCES DE LA RECHERCHE CLINIQUE
Malgré les connaissances accumulées au cours des dix dernières années dans le domaine de la douleur du nouveau-né, on dispose de peu de travaux scientifiques qui dégagent des conclusions indiscutables, utilisables directement par le clinicien. Ainsi, un nombre réduit de médicaments dispose d’études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques suffisamment abouties, permettant de recommander une posologie bien adaptée en néonatalogie. Des données récentes concernant le paracétamol par la voie rectale sont disponibles (39,40). Une seule étude déjà ancienne est disponible pour le propacétamol (9). Parmi les morphiniques, seuls la morphine et le fentanyl font l’objet d’études détaillées en bolus ou en perfusions continues. La morphine reste le produit de référence, malgré ces effets hémodynamiques secondaires plus marqués, car son effet sédatif, l’absence de risque de rigidité thoracique, et son utilisation possible par voie orale sont autant d’atouts chez le nouveau-né. Le fentanyl, plus délicat à manier, est sans doute le plus utilisé des morphiniques en France. Son action rapide en fait une drogue de choix lors des actes douloureux. Son utilisation en perfusion continue conduit à une tolérance rapide aboutissant à une augmentation de la posologie. Les connaissances accumulées sur ces deux morphiniques permettent à l’heure actuelle de proposer des schémas d’utilisation très sûrs (34). Les produits plus récents potentiellement utiles comme la nalbuphine et le sufentanyl ne font l’objet d’aucune étude chez le nouveau-né alors qu’ils sont déjà largement utilisés dans certaines unités. A l’inverse, la crème EMLA est largement étudiée et parfaitement sûre y compris chez le prématuré (37) pour autant qu’un minimum de précautions soit prise portant sur le nombre d’application (une par jour) et le temps de pose (de 30 à 60 minutes) (15). Ce produit reste malgré tout largement sous-utilisé dans les services de néonatalogie par crainte d’effets secondaires. Parmi les sédatifs, le midazolam apparaît comme le mieux connu du point de vue de sa pharmacocinétique et de ses effets secondaires (11) y compris chez le grand prématuré (27). Les autres benzodiazépines, l’hydrate de chloral et les barbituriques ne peuvent être recommandés chez le nouveau-né, soit que les essais soient très limités, soit que les effets secondaires soient trop importants (3).

Des données indiscutables sont disponibles pour quelques procédures douloureuses. Ainsi la ponction veineuse s’avère largement moins douloureuse que la ponction capillaire au talon même réalisée avec des dispositifs de ponction automatique (31). Le nombre de ponction et la durée du prélèvement sont de plus largement diminués en cas de ponction veineuse même pour de faibles volumes de sang (25). La crème EMLA prévient la douleur de façon efficace si elle est appliquée avant une ponction veineuse (24) mais reste inefficace si appliquée avant une ponction capillaire au talon (37). Ainsi la ponction au talon qui représente encore l’acte douloureux le plus fréquent en néonatalogie devrait être abandonnée au profit de la ponction veineuse.

Certaines procédures comme l’insertion d’un drain pleural n’ont pas bénéficié d’études spécifiques mais bénéficient souvent d’une analgésie et/ou d’une sédation systématique selon des modalités très variables. A l’inverse un acte réalisé très fréquemment comme l’intubation trachéale réglée se fait très souvent sans aucune prémédication. Il manque ici une étude permettant de reconnaître la meilleure stratégie : analgésie morphinique, sédation par une benzodiazépine rapide ou un barbiturique, curarisation, séquence de plusieurs produits. Le manque de repères précis constitue, dans cette situation, un frein à la prise en charge antalgique d’un acte dont les effets sur l’hémodynamique cérébrale sont pourtant parfaitement connus.

Le faible nombre d’essais ainsi que leurs conclusions parfois contradictoires rendent difficile la formulation de recommandations indiscutables dans le domaine de la prise en charge médicamenteuse de certaines situations douloureuses ou stressantes. La place et le type d’analgésie-sédation au cours de la ventilation assistée du nouveau-né reste un sujet de controverse : autant la mise en route systématique d’un traitement médicamenteux chez l’adulte ventilé apparaît légitime malgré le risque d’effets secondaires, autant une prise en charge identique est discutée pour le nouveau-né car les preuves d’un bénéfice à court ou long terme restent mal établies (2). Les études publiées, portant souvent sur un faible nombre d’enfants, démontrent une diminution des marqueurs biologiques du stress (23) et des marqueurs comportementaux (20). Certains préfèrent la morphine en raison de son faible risque de blocage respiratoire, de son effet plus sédatif et de moindres phénomènes de dépendance (18), d’autres le fentanyl en raison de sa rapidité d’action et de ses effets digestifs moindres (30). La place d’une sédation continue par benzodiazépines n’est pas bien définie comme le démontre une metaanalyse récente (29). Il manque ainsi une étude à grande échelle, obligatoirement multicentrique, qui permette de définir clairement le schéma thérapeutique idéal, la fréquence des effets secondaires et leurs conséquences, les bénéfices à court et moyen terme de la prise en charge du stress et de la douleur chez le nouveau-né ventilé. Une étude pilote récente (7) a permis de démontrer la faisabilité d’un tel projet, en laissant par ailleurs entrevoir la possibilité de démontrer un réel bénéfice de l’analgésie dans la prévention des hémorragies intracrâniennes du prématuré. Aucune réponse validée en terme d’analgésie ou de sédation n’existe pour les nouveaux de prise en charge respiratoire, ventilation à haute fréquence, ou pression positive par voie nasale. Certaines pathologies néonatales pourtant extrêmement douloureuses telle l’entérocolite ulcéro-nécrosante, ne font l’objet d’aucun travail de recherche clinique concernant la prise en charge de la douleur. Les schémas de prise en charge résultent alors souvent d’une expérience clinique non validée (16).

A PRISE EN CHARGE GLOBALE, RESULTAT OPTIMAL
La prise en charge du stress et de la douleur et plus largement du confort du nouveau-né ne se limite pas aux seuls traitements médicamenteux. Pour être optimale, la prise en charge doit être résolument associée à deux autres objectifs : 1- la prévention des stimulus nociceptifs liés aux soins, aux actes réalisés et à l’environnement, 2- la diminution voire la suppression des conséquences de ces stimulus par l’utilisation de moyens antalgiques non médicamenteux et de mesures de réconfort.

Répondre au premier objectif, implique souvent une modification complète des pratiques de soins, chacun des actes devant faire l’objet d’une réflexion préalable : est-il réellement nécessaire pour l’enfant ? , doit-il intervenir à ce moment ? , peut-il être regroupé avec d’autres ? (32). Cette réflexion concerne des actes éminemment douloureux (prélèvements sanguins), mais également des actes plus anodins (manipulations lors d’un change, pesée, prise de température) qui prennent une dimension intolérable pour l’enfant soumis à une répétition des procédures et à un stress permanent. Ceci prend toute son importance chez le grand prématuré dans les premiers jours de vie ou les risques neurologiques sont considérables et chez l’enfant dont l’exposition à ces actes se prolonge. Les modifications de l’environnement portent essentiellement sur la réduction des stimulus sonores et lumineux ce qui peut impliquer une adaptation de l’architecture des unités et des matériels utilisés, mais surtout un changement radical des comportements de l’équipe soignante.

Parmi les mesures qui permettent de répondre au second objectif, c’est sans doute l’administration de sucre par voie orale associée ou non à la succion qui suscite actuellement le plus d’intérêt. Un nombre considérable de publications récentes montre son efficacité dans de nombreux actes douloureux. L’efficacité du sucre est indépendante de la succion, mais leur action est synergique (13). La meilleure efficacité d’une solution de saccharose par rapport à une solution de glucose ou du lait parait acquise. Le volume (de 0,05 à 2 ml) et la concentration de la solution sucrée varie beaucoup trop d’un essai à l’autre pour que l’on puisse définitivement proposer un protocole de référence (35). L’administration répétée de faible volume de saccharose deux minutes avant, juste avant et deux minutes après une ponction s’avère plus efficace qu’une administration unique (22). L’innocuité semble acquise bien qu’il manque des données pour le très grand prématuré, l’enfant en état grave ou ventilé.

Le bénéfice des mesures de réconfort ne se mesure pas facilement de façon objective. Leur intérêt parait cependant tellement évident dans la prise en charge du stress douloureux ou non, qu’elles doivent faire partie intégrante des soins donnés aux nouveau-nés. Les mesures les plus recommandées sont l’emmaillotage, la succion non nutritive, le positionnement (3), mais citons aussi les massages, les stimulations tactiles relationnelles, le bercement, la délimitation de l’espace (nid), la musicothérapie, le peau à peau... A chaque unité de privilégier certaines de ces mesures, en fonction des possibilités locales, de l’état de l’enfant , des parents. Certains programmes de soins proposent une approche très structurée centrée sur l’observation de l’enfant. Le plus étudié et le plus diffusé notamment au Etats-Unis (8) est sans nul doute le NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program). Il propose une approche individualisée des soins basée sur l’observation comportementale précise de l’enfant mais également une modification profonde de l’environnement dans le but d’accroître le confort et la stabilité de l’enfant et de réduire le stress et ses conséquences liés à l’environnement et aux actes thérapeutiques. L’implantation de ce programme dans une unité est difficile et son utilité encore très controversée. Quelques études rapportent non seulement une amélioration considérable du confort des enfants mais également une diminution de la durée de ventilation et de séjour aboutissant à un bénéfice en terme de coût de l’hospitalisation (1).

DES PROTOCOLES MODULES
La prise en charge de la douleur du nouveau-né ne s’improvise pas. Des fiches de prescription détaillées pour tous les médicaments antalgiques reprenant les principales caractéristiques du produit, les modalités de prescription, de préparation et d’utilisation inciteront les non-spécialistes de la douleur à prescrire des thérapeutiques difficiles à manier et souvent non autorisées à cet âge. En outre, chaque unité doit pouvoir disposer de protocoles élaborés à la fois par l’équipe médicale et les soignants et répondant aux principales situations rencontrées. Ces fiches devraient répondre à plusieurs impératifs : clarté dans la rédaction, précision des données, exploration de tous les cas de figure éventuellement sous la forme d’un arbre décisionnel, intégration des moyens médicamenteux et non-médicamenteux. La difficulté est actuellement d’asseoir ces protocoles sur données complètement validées et qui fassent référence.

ATTENTION ... DANGER
Vouloir agir sur la douleur du nouveau-né justifie t’il tous les risques que l’on prend à la traiter avec des médicaments dont les effets secondaires immédiats sont importants et les effets à long terme inconnus ? Certains sont tentés de répondre non. La lecture de nombreuses publications amène à se poser beaucoup de question lorsque l’on voit l’importance des paragraphes consacrés aux précautions et effets adverses des différents traitements certes nécessaires mais très hypertrophiés, alors que les principes d’utilisation les rendant totalement sûrs et les données pratiques manquent (3). Comment le lecteur peut-il être en confiance lorsqu’il se trouvera à prescrire ou administrer ces produits ? La diffusion d’une information précise, validée et pratique sur les médicaments est nécessaire pour une utilisation plus large de ces produits.

CONCLUSIONS
Supprimer toutes procédures douloureuses ou stressantes durant l’hospitalisation d’un nouveau-né est un but irréaliste. L’objectif est plutôt d’essayer de réduire au maximum la douleur et ses effets en anticipant lors des procédures douloureuses, en évaluant quotidiennement le comportement de l’enfant, en prescrivant les thérapeutiques selon une stratégie réfléchie et adaptée à chaque enfant, en aménageant l’environnement. Les équipes travaillant en néonatalogie ont aujourd’hui bien pris conscience de l’importance de cette prise en charge et s’engagent souvent résolument dans cette voie. Des recommandations telles que celles publiés récemment sont utiles, car rappelant les principes généraux et l’état actuel des connaissances. L’absence de prise de position nette sur la meilleure stratégie dans telle ou telle situation ne traduit souvent que les données balbutiantes ou contradictoires de la littérature scientifique. Il manque notamment de grandes études multicentriques aux résultats incontestables. Pourtant, il est grand temps de proposer des protocoles précis et validés car la demande est forte de la part d’équipes très motivées. Les nouveaux moyens de diffusion de l’information, CD-Rom ou internet, doivent devenir très rapidement les vecteurs apportant ces données très concrètes au sein même des unités pour alimenter la réflexion, participer à la formation et procurer une véritable aide en ligne réactualisée.

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