La douleur de l'enfant

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MÀJ : 30 mars 2015

Analgésie par le froid et/ou les vibrations

Waterhouse MR, Liu DR, Wang VJ.
Cryotherapeutic topical analgesics for pediatric intravenous catheter placement : ice versus vapocoolant spray
Pediatr Emerg Care 2013 ; 29 (1) : 8-12

Dans une étude aux urgences, 95 enfants de 9 à 18 ans ont été inclus lors de l’insertion d’un cathéter veineux. 50 enfants ont eu une pulvérisation de spray Vapocoolant (pulvérisé de 8 à 18 cm de la peau, pendant 4 à 10 secondes ou moins, dès que la peau blanchissait), et 45 enfants ont eu une pose de pack de place pendant 3 min. En cas d’échec de la pose de cathéter, la méthode de froid changeait pour le 2e essai. La douleur était évaluée par EVA avant toute manoeuvre, lors de la pose de la glace ou du spray froid et à l’insertion de l’aiguille. Le médecin ou l’infirmier sur place évaluait lui aussi la douleur avec une EVA, de même que deux autres médecins, sur vidéo. Une différence de 15 mm d’EVA était attendue, entre le score de base et celui à l’insertion.
Résultats : L’âge moyen était de 13,7 ans, avec 58 % de filles. 37 % des enfants n’avaient jamais eu de pose de cathéter veineux auparavant, Pour le spray, les scores moyens de douleur étaient respectivement à 3,5/10 à l’état de base avant toute manœuvre et 0,9/10 au moment de l’insertion du cathlon. Pour la glace, les scores moyens de douleur étaient respectivement à 2,2/10 et 1,3/10. Aucune différence significative dans les scores n’a été mise en évidence entre les 2 groupes mais la différence entre le score de base et de ponction a été significativement plus basse dans le groupe spray ; de même, l’appréciation globale sur l’efficacité jugée par les enfants était en faveur du spray (76 vs 49 % pour la glace). Les scores d’évaluations des observateurs ont été plus bas que ceux des enfants. Les scores de douleur sont globalement bas dans cette étude, comme toujours dans les études portant sur des enfants assez grands et adolescents. Cependant, dans les 2 groupes, la distribution des scores de douleur a été très variable, avec des scores élevés pour certains enfants.

Hogan ME, Smart S, Shah V et al.
A Systematic Review of Vapocoolants for Reducing Pain from Venipuncture and Venous Cannulation in Children and Adults
J Emerg Medq 2014 ; 47 (6) : 736-49

Cette méta-analyse concernant l’effet des sprays réfrigérants sur la douleur des ponctions veineuses ou mise en place de cathéters veineux a synthétisé les résultats de 12 études incluant 1 266 patients (509 enfants, 757 adultes). Les résultats sont hétérogènes, avec parfois un effet favorable, mais la conclusion est que l’effet n’est globalement pas significatif chez les enfants (versus un placebo ou l’absence de traitement), et que la douleur liée au froid en lui-même était supérieure à celle d’une l’application du placebo.

Canbulat N, Ayhan F, Inal S
Effectiveness of External Cold and Vibration for Procedural Pain Relief During Peripheral Intravenous Cannulation in Pediatric Patients
Pain Manag Nurs 2015 ; 16 (1) : 33-9
L’effet de l’association application de froid et de vibrations par l’intermédiaire du dispositif "Buzzy" continue d’être testée. Dans une étude récente, randomisée contrôlée, en Turquie, lors de la pose de voie veineuse, 176 enfants de 7 à 12 ans ont été inclus. L’évaluation de la douleur était réalisée avec l’échelle Wong-Baker-Faces ou l’EVA (0-10), et l’anxiété était mesurée avec la Children Fear Scale (0-4) avant et après le soin, par une infirmière observatrice, l’enfant et les parents (étude ouverte non aveugle). Dans le groupe expérimental, Buzzy était appliqué 5 cm au-dessus du point de ponction 1 min avant et pendant le geste ; l’autre groupe ne bénéficiait d’aucune méthode d’analgésie particulière. Les différences ont été très significatives en faveur de Buzzy : avec l’échelle de visages, 2,75 ± 2,68 vs 5,70 ± 3,31, avec l’EVA 1,66 ± 1,95 vs 4,09 ± 3,21.

Hogan ME, Smart S, Shah V et al.
A Systematic Review of Vapocoolants for Reducing Pain from Venipuncture and Venous Cannulation in Children and Adults
J Emerg Medq 2014 ; 47 (6) : 736-49

Une autre équipe turque a testé un dispositif de vibrations appliqué sur le bras du nourrisson 5 à 10 cm au-dessus du point de ponction veineuse. L’étude a inclus 60 nourrissons, qui soit bénéficiaient du dispositif, soit ne bénéficiaient d’aucune méthode d’analgésie particulière. La douleur était mesurée par l’échelle FLACC. Aucune différence significative n’a été mise en évidence. Un système de vibration seul est donc insuffisant pour contrôler la douleur des ponctions veineuses chez le nourrisson.


Commentaire Pédiadol : L’application de froid avant une ponction veineuse ne peut être recommandée, ni l’application de vibrations. En revanche les données en faveur de Buzzy, associant froid et vibrations, s’accumulent !
Mais certains enfants ont des scores élevés : il pourrait être important de repérer les enfants à risque de ressentir plus de douleur, et d’utiliser pour eux le maximum de méthodes antalgiques, dont les moyens de distraction ou d’hypnose…



La chaleur est antalgique chez les nouveau-nés à terme
Gray L, Lang CW, Porges SW.
Warmth is analgesic in healthy newborns
Pain 2012 ; 153 (5) : 960-6

L’objectif de cette étude était de tester l’efficacité du réchauffement sur la douleur provoquée par la vaccination contre l’hépatite B de nouveau-nés à terme, et de le comparer aux moyens habituellement utilisés : les solutions sucrées et la succion d’une tétine.
Méthodologie : 47 nouveau-nés ont été répartis en trois groupes : réchauffement (n = 14), succion d’une tétine (n = 15) ou 1 mL de sucrose 25 % (n = 15) ; 3 enfants ont été exclus du fait de problèmes techniques de mesure de la fréquence cardiaque. Les pleurs, les grimaces et la fréquence cardiaques étaient mesurés avant, pendant (10 secondes) et après la vaccination avec une vidéo. Tout son audible a été considéré comme un pleur quelle que soit son intensité. Le nombre de 15 enfants par groupe a été calculé pour montrer une différence entre les pleurs et les grimaces. Aucun enfant n’avait reçu d’autre vaccination mais tous avaient reçu une injection de vitamine K en IM à la naissance. L’injection du vaccin contre l’hépatite B a été faite pour tous les enfants par un seul médecin sur la jambe opposée à celle de la vitamine K. Les enfants du groupe réchauffement ont été placés sous un système de réchauffement avec seulement leur couche, les autres ont été laissés dans leur berceau avec un chapeau, une chemise et leur couche. Avant de débuter la procédure, une période de calme pour chaque enfant était attendue.
Résultats : Le temps passé à pleurer a été plus court dans le groupe réchauffement. 25 % des enfants de ce groupe n’ont pas pleuré du tout dans la période de récupération après la vaccination (contre 0 % dans le groupe sucrose et 5 % dans le groupe tétine). Le temps passé avec des grimaces a été significativement plus court dans le groupe réchauffement. La fréquence cardiaque et les variations d’amplitude respiratoire n’ont pas été significativement différentes lors de la période post-vaccination selon les groupes. La température rectale n’a pas différé entre les groupes (environ 36,6 °C).
Discussion et conclusion : Le réchauffement semble être un moyen au moins aussi efficace voire plus, que les moyens habituels utilisés en néonatalogie pour les soins douloureux (solutions sucrées, succion de la tétine). Les modèles animaux laissent penser que l’effet analgésique du sucrose provient en grande partie de la sécrétion d’opioïdes endogènes même si les études chez l’homme sont moins formelles. L’effet du réchauffement pourrait sans doute être plutôt comparable à celui du peau à peau par la stimulation des fibres descendantes inhibitrices.


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