La douleur de l'enfant

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MÀJ : 28 février 2013
Indications de la kétamine pour la sédation analgésie de soins douloureux
Annequin D.
La kétamine en 2012 : comment l’utiliser pour la douleur provoquée par les soins chez l’enfant ?
Arch Pediatr 2012 ; 19 (7) : 777-9

À la suite de nombreuses publications internationales sur l’emploi de la kétamine pour la sédation des soins douloureux chez l’enfant, et des recommandations validées par l’Afssaps en 2009, un article fait la synthèse sur la kétamine à petite dose pour les soins en pédiatrie. Les conditions de sécurité et la formation nécessaire y sont explicitées. Des recommandations nationales de bonne pratique permettent d’utiliser la kétamine à faible dose pour réaliser des soins douloureux quand le mélange oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) est inefficace. Pour réaliser dans de bonnes conditions un geste douloureux, la kétamine à faible dose (titration de bolus intraveineux de 0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg) apparaît le seul médicament potentiellement utilisable par un médecin formé, sans la présence d’un médecin anesthésiste (Grade A). Avec ces posologies, sans association médicamenteuse, le niveau de sécurité optimal dépend largement de la qualité de l’environnement hospitalier (Grade A) (conditions de surveillance de type soins intensifs). La voie intramusculaire (< 4 mg/kg) est une alternative (si la voie intraveineuse n’est pas facilement disponible), mais le délai de récupération est retardé (Grade B). La prise en charge optimale serait l’anesthésie générale, il est donc nécessaire de faciliter l’accès au bloc opératoire des enfants devant subir ce type de procédure (accord professionnel). À défaut, c’est la kétamine qui doit être privilégiée. Outre les médecins anesthésistes, ce sont principalement les réanimateurs et les urgentistes pédiatriques qui ont actuellement les compétences médicales requises pour la détection et le traitement des effets indésirables rares mais potentiellement graves (laryngospasme).

Commentaire Pédiadol : Des équipes d’oncohématologie françaises, formées, ont commencé à utiliser la kétamine et ont publié leurs résultats [Laborde S. Utilisation de la kétamine en onco-hématologie pédiatrique. 18e Journées Unesco "La douleur de l’enfant – Quelles réponses ?" Paris ; 2011. p. 79-85. Ricard C et al. Sédation par la kétamine pour les soins douloureux en oncologie pédiatrique. Bull Cancer 2009 ; 96 Suppl 2 : 15-20]
De larges études en ont démontré la sécurité.



Traitement antalgique des mucites post-chimiothérapie
White MC, Hommers C, Parry S et al.
Pain management in 100 episodes of severe mucositis in children
Paediatr Anaesth 2011 ; 21 (4) : 411-6

Analyse rétrospective de 100 cas en 3 ans : dans 26 % des cas, la PCA morphine était insuffisamment efficace malgré des posologies très élevées (0,1 g/kg/j) et la kétamine a été ajoutée, ce qui a entraîné une amélioration.




Sédation basée sur MEOPA et kétamine : données du registre australien
Babl FE, Belousoff J, Deasy C et al.
Paediatric procedural sedation based on nitrous oxide and ketamine : sedation registry data from Australia
Emerg Med J 2010 ; 27 (8) : 607-12

Dans cette étude rétrospective australienne, toutes les procédures de sédation réalisées en 4 ans chez l’enfant ont été revues (elles sont enregistrées au fur et à mesure dans une banque de données). Sur 2002 cas (âge médian 5 ans), le protoxyde d’azote a été utilisé dans 81 % des cas, la kétamine dans 17 % et le midazolam dans 2 %. Les indications principales étaient : suture, gestes orthopédiques. L’absence d’effets indésirables a été observée dans 89 % des cas. La plupart des effets indésirables étaient modérés (vomissements 8 %), avec cependant désaturation chez 12 patients, convulsions chez 2 patients et douleur thoracique chez un patient ; aucune de ces complications n’a nécessité d’intubation.

Commentaire Pédiadol : Cette équipe publie régulièrement sur le sujet et a une large expérience du protoxyde d’azote et de la kétamine pour la sédation aux urgences : le très faible taux de complications est à souligner, la sécurité est bien mise en évidence sur une population si importante.



Perfusion de faible dose de kétamine pour la douleur des jeunes drépanocytaires : série de cas
Zempsky WT, Loiselle KA, Corsi JM et al.
Use of low‐dose ketamine infusion for pediatric patients with sickle cell disease-related pain : a case series
Clin J Pain 2010 ; 26 (2) : 16-7

Pour la première fois, l’utilisation de la kétamine IVC à petite dose chez des jeunes drépanocytaires a été publiée : il s’agit de 5 cas cliniques de douleur de crise vaso-occlusive non contrôlée. La kétamine était associée à la morphine IV dans 4 cas sur 5. L’adjonction de kétamine a permis l’amélioration nette dans 3 cas.

Commentaire Pédiadol : Nombre d’équipes associent la kétamine IVC à petite dose (1 mg/kg/jour), quand la douleur de la crise n’est pas soulagée malgré de fortes doses de morphine ; des études sont nécessaires pour en apprécier l’efficacité.



Effets indésirables de la kétamine utilisée pour la sédation d’un soin chez l’enfant : méta-analyse de 8 282 cas
Green SM, Roback MG, Krauss B et al.
Emergency Department Ketamine Meta‐Analysis Study Group : Predictors of emesis and recovery agitation with emergency department ketamine sedation : an individual patient data meta-analysis of 8,282 children
Ann Emerg Med 2009 ; 54 (2) : 171-80
Predictors of airway and respiratory adverse events with ketamine sedation in the emergency department : an individual-patient data meta-analysis of 8,282 children
Ann Emerg Med 2009 ; 54 (2) : 158-68

Grande étude multicentrique analysant les effets indésirables de la kétamine utilisée pour la sédation d’un soin chez l’enfant dans 8 282 cas (32 centres). Les vomissements sont survenus dans 8,4 % des cas (surtout en cas de forte dose [> 2,5 mg/kg en dose initiale] et chez les adolescents) ; l’agitation au réveil dans 7,6 % des cas, et une agitation très importante dans 1,4 % des cas ; des effets indésirables respiratoires dans 3,9 % des cas, surtout chez les enfants de moins de 2 ans ou de plus de 13 ans, et en cas de forte dose (> 2,5 mg/kg en dose initiale IV ou > 5 mg/kg au total).

Commentaire Pédiadol : La kétamine à dose faible est un recours pour l’analgésie-sédation des soins quand les autres techniques, en particulier le MEOPA, sont en échec ; une considérable littérature est disponible et a été analysée en détail dans les recommandations de l’Afssaps sur le bon usage des antalgiques chez l’enfant de 2009 ; des conditions strictes de connaissances et de surveillance, donc de formation, sont indispensables pour les non-anesthésistes.



La kétamine comme adjuvant pour le traitement de la douleur cancéreuse chez l’enfant et l’adolescent
Finkel JC, Pestiau SR, Quezado ZMN.
Ketamine as an adjuvant for treatment of cancer pain in children and adolescents
J Pain 2007 ; 8 : 515-21

Pour la douleur "de fond", cet article fait état de l’intérêt de l’association de la kétamine au traitement morphinique lors de douleur sévère non contrôlée chez des enfants ayant une maladie cancéreuse avancée (présentation de 11 cas cliniques) ; l’adjonction de kétamine à petite dose (0,1 à 0,2 mg/kg/h) a permis de diminuer franchement les doses de morphiniques, et plusieurs enfants ont ainsi retrouvé en fin de vie des possibilités de communication avec leur famille.

Commentaire Pédiadol : Une large littérature principalement chez l’adulte est disponible sur le sujet, dont une revue de la Cochrane Library actualisée en 2009.



Kétamine intraveineuse pour les gestes invasifs en hémato-oncologie
Evans D, Turnham L, Barbour K et al.
Intravenous kétamine sedation for painful oncology procedures
Pediatr Anesth 2005 ; 15 : 131-8

L’objectif de cette étude était de déterminer l’efficacité et les effets secondaires de la kétamine administrée par un non-anesthésiste pour des gestes invasifs en hémato-oncologie.
Cent dix-neuf sédations réalisées pour des gestes invasifs (73 % PL, 13 % myélogramme, 13 % PL + myélogramme) chez 58 enfants âgés en moyenne de 5 ans (1-13) ont été étudiées. L’efficacité de l’analgésie et de la sédation, la durée du geste, le temps de récupération et la survenue d’effets indésirables ont été notés. Pour chaque enfant, en présence de ses parents, une titration de kétamine débutant à 1 mg/kg (maxi 75 mg) en IVL de 60 secondes suivie de doses répétées de 0,5 mg/kg (maxi 35 mg) toutes les 30 secondes durant 2 à 4 minutes jusqu’à la sédation avec un maximum de 2 mg/kg. L’efficacité était de 100 % avec des doses moyennes de kétamine de 1,3 mg/kg. La moyenne des EVA était à 0 (0-3). La durée moyenne du geste était de 6,6 minutes et le temps de récupération de 11 minutes en moyenne (9,9 min à 1 mg/kg, 16,1 min à 1,5 mg/kg et 22,6 min à 2 mg/kg). Les principaux effets secondaires étaient 2 cas d’hypoxie avec SaO2 < 94 % (1,7 %), 55 % ont eu une HTA à 5 minutes, transitoire. À domicile 3,3 % des enfants ont rapporté des cauchemars, 10,8 % des vomissements et 4,2 % des troubles du comportement.
Les auteurs concluent que la kétamine IV jusqu’à 2 mg/kg est une sédation efficace pour la prise en charge des gestes invasifs en oncologie, utilisable de manière sécurisée en monothérapie et dans le cadre d’un protocole.



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