La douleur de l'enfant

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Gestion des effets indésirables

Dr B. Tourniaire (hôpital Trousseau) - Février 2013

MÀJ : 11 février 2013

1. Sédation et fréquence respiratoire


Tout enfant sous morphine en intraveineux pour des douleurs aiguës doit bénéficier d’une surveillance intensive tant pour vérifier l’efficacité de l’analgésie que les paramètres physiologiques. La mise en place d’un saturomètre est indispensable. Une fois l’analgésie obtenue, le premier critère de surveillance est la somnolence. La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit être systématiquement recherchée à l’aide d’une échelle de sédation (tableau 1). Une cotation à 2 ou 3 doit entraîner une réévaluation globale du patient avant de diminuer voire arrêter la morphine et intensifier la surveillance du patient. La dépression respiratoire (DR) survient après une sédation importante non diagnostiquée (tableau 2). Une fréquence respiratoire en dessous des seuils d’alerte doit faire réévaluer l’enfant, arrêter temporairement l’administration de morphine et revoir la prescription. La naloxone (Narcan®) est utilisée pour antagoniser la DR aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables.
Tableau 1 : Échelle de sédation
Cotation  
0 Patient bien réveillé
1 Patient somnolent éveillable par stimulation verbale
2 Patient somnolent éveillable par stimulation physique
3 Patient difficilement éveillable
Tableau 2 : Seuils d’alerte de la fréquence respiratoire
(en dehors du prématuré)

Âge Moins d’un an 1 à 5 ans 6 ans et plus
Seuil d’alerte < 20 /min < 15 /min < 10 /min

Des fiches de surveillance précises doivent accompagner les feuilles de prescription et comporter des critères d’alerte précis et des conduites à tenir. Si la sédation et la fréquence respiratoire doivent en permanence être surveillés, tous les effets indésirables ne doivent pas être mis sur le compte de la morphine. Ainsi, fréquemment, des associations médicamenteuses à d’autres psychotropes (benzodiazépines…) entraînent des effets indésirables et en font porter à tort à la morphine la seule responsabilité.

2. Autres effets indésirables


Les effets indésirables sont les mêmes que chez l’adulte. Ils doivent être expliqués aux familles avant l’instauration du traitement ; leur apparition peut être un frein à la bonne utilisation de la morphine, ils doivent donc être prévenus, recherchés et traités activement. Si l’analgésie est correcte, une légère baisse des antalgiques suffira parfois. Sinon, les doses de morphine ne doivent pas être diminuées en première intention, mais chaque symptôme indésirable doit être traité. Des travaux récents ont mis en évidence l’efficacité d’antagonistes de la morphine dans la prévention et le traitement de ces effets indésirables. En parallèle de la perfusion de morphine, de la naloxone (Narcan®) en intraveineux continu sur 24 h est prescrite à la dose de 0,25 à 0,5 µg/kg/h.

Ne pas arrêter la morphine, gérer les effets indésirables, discuter ensuite la diminution du débit continu :
Traitement standard de tout effet indésirable : ajouter de la naloxone (Narcan®) en IV continu sur 24 h : 0,25 à 0,5 µg/kg/h (une ampoule contient 400 µg). Les antagonistes de la morphine à petite dose diminuent les effets indésirables sans gêner l’action antalgique ; efficaces surtout sur le prurit, les nausées et la rétention d’urine.
  1. Constipation  : La constipation est constante après 48 h de traitement par la morphine. Elle doit être prévenue par l’administration systématique d’emblée de Forlax® dès le 3e jour (1 sachet pour 30 kg, augmenter chaque jour si pas de selles) et/ou Lansoyl® et/ou Duphalac® selon les habitudes de service.
  2. Nausées, vomissements : peuvent être traités par une prescription de Zophren® IV (attention à la majoration de la constipation), Droleptan® dans la PCA : 1 à 2,5 mg pour 50 mg de morphine (le Droleptan® est mélangé à la morphine dans la seringue, l’enfant reçoit donc des quantités d’antiémétique proportionnelles à celles de morphine).
    La survenue d’effets extrapyramidaux avec le Droleptan® reste exceptionnelle.
  3. Rétention d’urine : injecter des bolus de naloxone (Narcan®) 0,25 à 0,5 µg/kg répétés toutes les 5 min jusqu’à miction (diluer une ampoule de 400 µg dans à 10 mL ; soit un bolus de 1 mL pour 40 kg ; un bolus de 0,5 mL pour 20 kg), le sondage vésical (sous MEOPA) n’est réalisé qu’en cas d’inefficacité de la naloxone. Attention, la titration de naloxone peut lever l’analgésie.
  4. Le prurit. Les antihistaminiques ont des effets sédatifs qui peuvent potentialiser de façon peu prévisible ceux de la morphine. Il faut privilégier la naloxone en première intention.

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