La douleur de l'enfant

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MÀJ : 15 avril 2014
Handicap cognitif
Zabalia M.
Expression de la douleur et stratégies de faire‐face des enfants et adolescents atteints de déficience intellectuelle légère ou moyenne
Douleur et Analgésie 2013 ; 26 : 24-9

Cet article fait le point avec une revue de la littérature, sur les capacités d’auto‐évaluation des enfants avec déficience cognitive (enfants IMOC ou trisomiques…) et les capacités de coping ou "faire face" de ces enfants ("les stratégies actives telles que la recherche de distraction sont considérées comme optimales et les plus efficaces pour diminuer la sensation douloureuse ; les stratégies passives telles que l’évitement, le catastrophisme ou la recherche d’un soutien social sont considérées comme moins pertinentes"). Les capacités d’auto-évaluation sont présentes dans la déficience légère à moyenne. Face à une douleur, ces enfants ont essentiellement recours à la recherche d’un soutien social (consolation d’un parent…) ou à une stratégie centrée sur le problème (ex : frotter la zone douloureuse). Ils sont accessibles aux méthodes de distraction et à l’hypnose.

Rattaz C, Dubois A, Michelon C et al.
How do children with autism spectrum disorders express pain ? A comparison with developmentally delayed and typically developing children
Pain 2013 ; 154 (10) : 2007-13

Une équipe française a comparé les réactions d’enfants de 3 à 8 ans, autistes (recrutés dans 4 centres de soins, n = 35), non autistes avec déficience cognitive (n = 32), et des enfants sans handicap (n = 36), lors d’un prélèvement veineux (motivé par un bilan médical). Les enfants étaient filmés et la fréquence cardiaque enregistrée ; l’échelle codant la grimace CFCS et le score NCCPC (GED-DI en français) ont été utilisés. Il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes pour la grimace, mais chez les enfants autistes le score comportemental était plus élevé, l’augmentation de la fréquence cardiaque plus forte, et le retour à la normale plus long.

Commentaire Pédiadol : La douleur des enfants avec handicap cognitif et/ou autisme doit être prise en compte comme celle des enfants sans handicap… des progrès à faire, tant les fausses croyances d’insensibilité à la douleur sont encore bien présentes !

Caractéristiques de la douleur chez les enfants et les adolescents atteints de paralysie cérébrale
Penner M, Xie WY, Binepal N et al.
Pediatrics 2013 ; 132 (2) : e407-13

La douleur chez les enfants atteints de paralysie cérébrale (IMC ou IMOC) est méconnue, peu traitée et affecte leur qualité de vie. Les problèmes de communication et les nombreuses sources de douleurs chez ces enfants compliquent la prise en charge. Les principaux objectifs de cette étude étaient de déterminer l’impact de la douleur sur les activités et dʹidentifier les causes courantes de la douleur chez des enfants âgés de 3 à 19 ans, quel que soit le niveau de gravité de la paralysie cérébrale.
Méthodologie : Étude prospective chez les enfants suivis dans un hôpital de rééducation à Toronto. Les aidants naturels (familles des enfants) ont été invités à remplir l’item spécifique d’évaluation de la douleur inclus dans un questionnaire de qualité de vie (HUI3), et ont répondu lors d’un entretien si leur enfant avait été douloureux dans les 2 semaines précédentes et s’il avait reçu médicament antalgique. Il était demandé à l’enfant (lorsque c’était possible) d’évaluer sa douleur à l’aide de l’échelle de visages Wong Baker, et de localiser la douleur sur un schéma du bonhomme. Il a été demandé au médecin traitant de chaque enfant si l’enfant était douloureux ou non, et le cas échéant de fournir un diagnostic clinique de la douleur.
Résultats : Le taux de réponse était de 92 %, soit 252 participants. Les aidants naturels ont signalé une douleur pour 54,8 % des enfants et des adolescents selon l’item douleur de la grille (HUI3), et pour 24,4 % d’entre eux la douleur avait eu un retentissement sur les activités de la vie quotidienne dans les 2 semaines précédentes. Les médecins ont diagnostiqué de la douleur pour 38,7 % des enfants. Les causes les plus fréquentes de douleur étaient : luxation et subluxation de la hanche, dystonie et constipation. À noter que les médecins ont dépisté de la douleur chez 4 % d’enfants pour lesquels les aidants naturels n’avaient pas identifié de douleur et à l’inverse 17,4 % des enfants étaient étiquetés douloureux par les familles, non diagnostiqués par les médecins.
En conclusion, un quart des enfants évalués dans le cadre de cette étude a éprouvé de la douleur avec un retentissement sur ses activités courantes. Les médecins des enfants et adolescents atteints de paralysie cérébrale doivent savoir que les causes les plus fréquentes de douleur sont la luxation et la dystonie.

Commentaire Pédiadol : La douleur doit être systématiquement évaluée et traitée pour éviter qu’elle n’impacte les activités quotidiennes et la qualité de vie des enfants atteints de cérébrale ; les causes de douleur doivent être mieux connues.

Prise en charge de la douleur chez les enfants avec handicap cognitif : enquête sur les opinions et attitudes des anesthésistes pédiatriques hollandais
Valkenburg AJ, van der Kreeft SM, de Leeuw TG et al.
Pain management in intellectually disabled children : a survey of perceptions and current practices among Dutch anesthesiologists
Pediatric Anesthesia 2012 ; 22 (7) : 682-9

Cet article présente les pratiques en analgésie périopératoire des anesthésistes hollandais pour les enfants handicapés psychomoteurs. L’étude repose sur un questionnaire adressé en 2005 puis en 2009 aux anesthésistes pédiatriques du pays.
Le taux de réponses est de 47 % dans les deux cas. Globalement dans les deux enquêtes, on retient que les jeunes handicapés reçoivent moins d’antalgiques, et moins de morphiniques ; les anesthésistes ne pensent pas que ces enfants sont plus sensibles à la douleur, et ne pensent pas qu’ils nécessitent plus d’antalgiques que les enfants indemnes d’handicap ; en 2009, seulement 4 % utilisent un score d’évaluation de la douleur spécifiquement adapté (3 % en 2005). On note peu de changements entre les deux périodes, cependant quelques améliorations notables au niveau de la consultation pré-anesthésique, du suivi postopératoire et du traitement antalgique. Un des biais de l’étude : population de patients très hétérogène, population médicale également avec des praticiens ayant une expérience réduite de cette population de patients. Des guidelines parues en 2003 sont en cours de révision.

Commentaire Pédiadol : Le traitement périopératoire des personnes atteintes de polyhandicap reste un domaine où les progrès sont difficiles à implanter. La sous-utilisation des échelles spécifiques (FLACC modifiée ou NCCPC) et impressionnante.

La prévention de la douleur liée aux injections de toxine botulique chez l’enfant
Gosset B, Dufour E, Jonas MV et al.
Soins 2012 ; 764 : 21-4

Cette équipe d’un centre de médecine physique et réadaptation, qui suit des enfants atteints de handicap moteur avec spasticité, nous donne son expérience de l’analgésie prévue pour les injections de toxine botulique.
Lors d’une consultation préalable de l’enfant avec ses parents, l’enfant visite les lieux, le déroulement du geste est expliqué, les moyens antalgiques sont décrits et montrés, et une information par le jeu est délivrée (réalisation sur une poupée, utilisation de Playmobil®), avec remise au décours d’un livret explicatif à relire à la maison. Le protocole associe EMLA® et MEOPA et parfois Atarax® (hydroxyzine, un anxyolytique léger) en prémédication ; la distraction pendant le geste repose sur la vision d’un DVD choisi au préalable par l’enfant ; un diplôme de courage est remis ensuite.
Deux séries observationelles sont présentées brièvement : en 2008, 116 séances, en 2009, 56 séries d’injection, en 2010, 82 séries. Les enfants avaient pour environ la moitié moins de 6 ans ; le nombre d’enfants bénéficiant de préparation par le jeu a augmenté au fur et à mesure. Les résultats sur les deux dernières années montrent des scores CHEOPS et/ou FLACC en dessous du seuil de douleur, avec une durée moyenne de la série d’injection de 20 min par enfant (15 à 45). L’équipe envisage de tester l’intérêt d’ajouter un antalgique et d’interposer un drap entre le visage de l’enfant et l’opérateur.
Commentaire Pédiadol : Ces résultats sont intéressants, l’attention portée à ce que va vivre l’enfant est évidente, l’accent est mis sur la préparation par le jeu avec un investissement de toute l’équipe. D’autres études ont montré que l’adjonction d’un antalgique puissant était nécessaire. Une fiche d’information SPARADRAP a été élaborée fin 2012.

Mesure de la douleur chez les enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale : une enquête sur l’utilisation des échelles spécifiques
Barbi E, Massaro M, Badina L.
Special needs require special attention : a pilot project implementing the paediatric pain profile for children with profound neurological impairment in an in-patient setting following surgery
Pediatr Emerg Care 2011 ; 27 (12) : 1216

Cette publication témoigne du défaut d’évaluation de la douleur aux urgences chez les enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale. Il s’agit de l’initiative d’une équipe d’un SAU pédiatrique en Italie. Ils ont contacté par téléphone le médecin de garde l’après-midi, dans les 56 SAU pédiatriques du nord de l’Italie (hôpitaux de tous niveaux y compris 4 CHU) ; 55 ont répondu à la question de savoir comment la douleur des enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale était mesurée, et avec quel outil spécifique (FLACC modifiée ou NCCPC ou San Salvadour). Un seul service utilisait une échelle d’évaluation, il s’agissait de l’échelle San Salvadour. Pour les auteurs, l’absence d’utilisation d’un outil d’évaluation pénalise gravement ces enfants.
Commentaire Pédiadol : La marge de progression est majeure ! Une enquête vient d’être réalisée par Pédiadol, résultats attendus dans quelques mois. Il reste que conseiller d’utiliser une échelle spécifique de certaines situations aux urgences est assez irréaliste. Ce serait l’intérêt de valider EVENDOL pour l’enfant souffrant de handicap.

Des besoins particuliers nécessitent une attention spéciale : un projet pilote d’implantation de l’échelle de douleur douleur Pediatric Pain Profile chez les enfants atteint d’un handicap neurologique profond dans un service de chirurgie
Hunt KA, Franck LS.
Special needs require special attention : a pilot project implementing the paediatric pain profile for children with profound neurological impairment in an in-patient setting following surgery
J Child Health Care 2011 ; 15 (3) : 210-20

Les enfants souffrant de troubles neurologiques profonds sont plus vulnérables du fait des difficultés d’interprétation de leur communication non verbale. Ils ont un risque supplémentaire de sous-évaluation de leur douleur impliquant souvent moins d’antalgiques. Pourtant cette population d’enfants est fréquemment soumise à des douleurs liées à leur pathologie ou leur traitement (p. ex. 60 % des enfants avec trouble neurologique sévère ont une intervention chirurgicale avant l’âge de 8 ans).
Cette étude réalisée au Royaume-Uni vise à montrer le processus d’acceptation de l’échelle PPP (Pediatric Pain Profile) en chirurgie par les parents et les infirmiers : les parents de 5 enfants (5 à 16 ans) admis en chirurgie, et 19 infirmières ont été interrogés. Après information, les infirmiers ont eu une formation sur l’évaluation de la douleur et ont été accompagnés lors de leur première utilisation de l’outil pour un patient. Bien que les parents trouvaient que l’échelle était longue à remplir (historique douloureux de l’enfant, douleur la plus fréquente, état de base de l’enfant…), ils étaient contents de pouvoir participer à l’évaluation de la douleur de leur enfant. La plupart des parents espéraient améliorer la qualité des soins prodigués à leur enfant en faisant connaître son comportement spécifique. Beaucoup d’infirmiers trouvaient la PPP longue à remplir. Plusieurs jours plus tard, des infirmiers ont proposé l’instauration systématique de cette échelle dans leur secteur de soins, d’autres ont préféré utiliser la FLACC. La plupart ont déclaré que connaître l’histoire du patient les aidait dans la prise en charge de l’enfant surtout quand les parents n’étaient pas présents. Après administration d’antalgiques, les scores PPP étaient rarement documentés. Les feuilles de scores étant dans les chambres, des discussions et négociations ont été rapportées plus fréquemment entre les parents et les soignants et vécues parfois positivement (aide à la prise en charge de la douleur), parfois négativement (incompréhension mutuelle). Bien que nombre d’infirmiers considéraient que le comportement de l’enfant était plus familier pour les parents, la plupart estimaient encore que les angoisses parentales pouvaient l’emporter sur leur capacité à évaluer objectivement la douleur de leur enfant. Cette étude a identifié des problèmes dans la gestion de la douleur au travers de la pratique des soins infirmiers, les soins individualisés et le partenariat soignant/parents.
Commentaire Pédiadol : Le concept de partage des documents du dossier de soins entre parents et soignants reste objet de discussion. Le choix d’une échelle de douleur pour l’enfant profondément handicapé reste débattu (cf. comparaisons entre les échelles).

Évaluation de la douleur chez les patients avec déficit intellectuel profond et incapacités multiples – Étude pilote pour l’utilisation de la Pain Behavior Checklist en pratique quotidienne
van der Putten A, Vlaskamp C.
Pain assessment in people with profound intellectual and multiple disabilities ; a pilot study into the use of the Pain Behaviour Checklist in everyday practice
Res Dev Disabil 2011 ; 32 (5) : 1677-84

L’échelle Pain Behavior Checklist (PBC) a été validée pour mesurer la douleur postopératoire des enfants polyhandicapés ; elle comporte 10 items (tension du visage, sillon nasolabial creusé, grimace, air triste, yeux plissés, panique, gémissements, pleurs et cris, agitations et grognements, larmes). Chacun est coté comme absent (0) ou présent (1) ; le score est compris entre 0 et 10. Le but de cette étude était de savoir si la PBC pouvait être utilisée au quotidien, quels comportements étaient le plus souvent identifiés comme des indicateurs de douleur et s’il existait des différences de comportement de douleur entre les adultes et les enfants. Chaque patient était filmé pendant un soin a priori douloureux et évalué par EVA par le soignant habituel toutes les 2 minutes ½ puis sur vidéo toutes les 20 secondes par deux observateurs entraînés.
Résultats : 32 patients ont participé à l’étude : 16 adultes (âge moyen 46,7 ans) et 16 enfants (âge moyen 10,4 ans). La fiabilité interjuge était de 0,63, intrajuge 0,88 ; la corrélation entre EVA et PBC en douleur/non douleur était de 0,75 chez les enfants et 0,28 chez les adultes. Si le score PBC était à 5 ou plus, l’enfant était considéré comme douloureux ; idem pour un score EVA à 4 ou plus. Les comportements de douleur les plus fréquents chez les adultes étaient un visage tendu, un sillon nasolabial plus profond, des gémissements et chez les enfants une agitation et des sons.
Conclusions : la PBC peut être utilisée au quotidien ; la validité est bonne chez l’enfant mais insuffisante chez l’adulte.
Commentaire Pédiadol : À retenir : parmi toutes les échelles ayant déjà fait l’objet de travaux de validation chez l’enfant ou l’adolescent atteint de déficience cognitive, le choix est difficile (cf. comparaisons entre les échelles). En sus des principales échelles, voici d’autres options possibles ; l’échelle Pain Behavior Checklist (PBC) est un bon outil d’évaluation pour les enfants polyhandicapés, en pratique quotidienne, mais sa validité est insuffisante chez les adultes ; l’échelle individualisée est contestable, mieux vaut sans doute utiliser une échelle validée dans cette population (voir l’éditorial de l’auteur de la NCCPC, Lynn Bréau, dans le même numéro de Pain).

Validation de l’échelle COMFORT-B chez les enfants trisomiques 21 âgés de 0 à 3 ans en postopératoire
Valkenburg AJ, Boerlage AA, Ista E et al.
The COMFORT-Behavior scale is useful to assess pain and distress in 0- to 3-year-old children with Down syndrome
Pain 2011 ; 152 (9) : 2059-64

Les enfants porteurs de trisomie 21 sont souvent opérés de malformation durant les premiers mois de vie et posent des problèmes d’évaluation de la douleur difficiles, compte tenu de leur hypotonie et de la faiblesse de leurs pleurs. Cette équipe utilise depuis plus de 10 ans, pour tous les enfants en soins intensifs postopératoires, l’échelle COMFORT-B, ainsi qu’un score d’échelle numérique attribué par l’infirmière. Cette étude récente a permis de valider son emploi chez ces enfants trisomiques : étude des scores chez 76 patients, comparés à 466 contrôles ; la prévalence de la douleur était faible, avec des scores de douleur un peu plus élevés dans le groupe T21 ; les corrélations avec le score d’EN étaient à 0,45 pour les T21 et 0,57 pour les contrôles ; la consistance interne était bonne (coefficient de Cronbach 0,84 à 0,87). Le score de 17 comme seuil pour la douleur était validé aussi pour ces enfants (score d’échelle numérique attribué > 4).
Commentaire Pédiadol : L’échelle COMFORT-B est utilisable en soins intensifs postopératoires chez le jeune enfant porteur de trisomie 21.

Validation de la version française (GED-DI) de l’échelle NCCPC
Zabalia M, Breau LM, Wood C et al.
Validation of the French version of the Non-Communicating Children’s Pain Checklist - Postoperative Version
Can J Anaesth 2011 ; 58 (11) : 1016-23

L’échelle NCCPC (Non Communicating Child Pain Checklist), validée chez l’enfant avec déficit cognitif, liste de 30 items (avec 3 items de moins pour la version postopératoire) a été traduite en français et appelée GED-DI : Grille d’évaluation de la douleur – déficience intellectuelle. Quatre équipes (canadiennes et françaises) ont validé son emploi en postopératoire : 81 patients de 3 mois à 56 ans, d’âge mental moyen de 24 mois, ont été inclus. La corrélation avec le score d’EVA attribué par le médecin chercheur était bonne (0,56 en préopératoire, 0,88 en postopératoire) ; les scores étaient — logiquement — plus élevés en postopératoire. La consistance interne était bonne (coefficient de Cronbach 0,65 en préopératoire et 0,87 en postopératoire). Les scores seuils étaient à 6 pour la douleur légère et à 11 pour la douleur moyenne.
Commentaire Pédiadol : L’échelle GED-DI est utilisable en postopératoire chez l’enfant ou l’adolescent polyhandicapé, même quand on ne connaît pas l’enfant au préalable.

Validation d’une échelle numérique individualisée pour évaluer la douleur des patients avec déficit intellectuel profond
Solodiuk JC, Scott-Sutherland J, Meyers M et al.
Validation of the Individualized Numeric Rating Scale (INRS) : a pain assessment tool for nonverbal children with intellectual disability
Pain 2010 ; 150 (2) : 231-6

Les auteurs (équipe de Boston) proposent aux parents de choisir les signes qui caractérisent la douleur chez leur enfant et de les placer sur l’échelle de 0 à 10 (entretien préopératoire avec l’infirmière, en s’inspirant si besoin des items de l’échelle FLACC modifiée).
Cinquante parents d’enfants de 6 à 18 ans, d’âge mental moyen de 16 mois (principalement handicap d’origine périnatale), ont participé lors de la chirurgie de leur enfant. L’enfant était évalué en postopératoire (pendant 3 jours) par l’infirmière, le parent et le chercheur, avec ce score individualisé, et un score numérique (0-10) attribué ; l’échelle GED-DI (Grille évaluation douleur – déficit intellectuel, traduction de la NCCPC, version postopératoire à 27 items, validée pour cette population d’enfants) était remplie par le chercheur. Les parents ont choisi en moyenne 8 items (sur un total de 421 descripteurs qu’ils avaient choisis !), en général sans difficulté, sauf dans le cas d’un enfant autiste. Cent soixante-dix mesures simultanées ont été recueillies, moitié avant et moitié une heure après traitement à visée antalgique. En général les évaluations par l’infirmière étaient légèrement inférieures à celles du parent (mais de moins d’un point en moyenne) ; les scores des parents étaient équivalents aux scores du chercheur (agrément interclasse 0,82 à 0,85). Une bonne corrélation était observée entre le nouveau score (individualisé) et le score GED-DI (0,73). Les auteurs concluent que c’est un outil intéressant, fait sur mesure pour chaque enfant.

Douleur des injections de toxine botulique : un problème non résolu

Quatre études ont évalué lʹefficacité dʹantalgiques lors des injections de toxine botulique pour des enfants, certains atteints de polyhandicap lourd, dʹautres sans retard mental. Dans ces études, lʹassociation MEOPA‐EMLA® a été le plus souvent utilisée, voire associée à dʹautres moyens. Pourtant, si environ 25 % des enfants ne souffrent pas grâce aux moyens antalgiques, des niveaux de douleur modérée à intense sont retrouvés pour plus de la moitié dʹentre eux.
Dans deux études prospectives [1, 2] portant sur 34 et 40 enfants, des douleurs persistaient lors des injections, malgré lʹassociation MEOPA‐EMLA®, soulignant lʹinsuffisance de ce traitement.
Une étude randomisée contrôlée en double aveugle [3] a comparé le MEOPA et du midazolam per os pour 50 enfants (âge moyen 8 ans 2 mois). Les scores de douleur avec la FLACC, lʹEVA parents et infirmiers ont été statistiquement plus bas dans le groupe MEOPA sans modifier la facilité du geste et les parents lʹont préféré au midazolam.
Enfin, dans un autre travail récent [4], différents protocoles antalgiques ont été réalisés pour 165 enfants ; tous ont reçu au moins MEOPA et EMLA® ; lʹassociation à de la codéine et un anxiolytique (hydroxizine) a permis la meilleure baisse des scores de douleur. Dans cette équipe, lʹutilisation de moyens non médicamenteux a contribué largement à la diminution des douleurs : information à lʹenfant et sa famille, préparation, distraction.

Commentaire Pédiadol : Les enfants pour lesquels les niveaux de douleur restent élevés malgré les moyens cités devraient pouvoir bénéficier dʹune sédation-analgésie plus lourde. Cependant la décision dʹune sédation ou dʹune anesthésie générale nʹest pas toujours aisée chez ces enfants parfois "à risque".


[1] Brochard S, Blajan V, Lempereur M et al. Effectiveness of nitrous oxide and analgesic cream (lidocaine and prilocaine) for prevention of pain during intramuscular botulinum toxin injections in children. Ann Phys Rehabil Med 2009 ; 52 (10) : 704-16.
[2] Gambart G, Mette F, Pellot AS et al. Evaluation of analgesic protocol with nitrous oxide and EMLA cream during botulinum toxin injections in children. Ann Readapt Med Phys 2007 ; 50 (5) : 275-9.
[3] Zier JL, Rivard PF, Krach LE et al. Effectiveness of sedation using nitrous oxide compared with enteral midazolam for botulinum toxin A injections in children. Dev Med Child Neurol 2008 ; 50 (11) : 854-8.
[4] Fritot S, Tasseel-Ponche S, Arzt H et al. Douleurs et injection intramusculaire de toxine botulique chez l’enfant spastique - Réflexions d’équipe autour d’une étude pilote de 165 cas. 17e Journées "La douleur de l’enfant, quelles réponses ?" Paris, 2010.


Morphine en PCA by proxy chez des enfants avec retard psychomoteur
Czarnecki ML, Ferrise AS, Jastrowski Mano KE et al.
Parent/nurse-controlled analgesia for children with developmental delay
Clin J Pain 2008 ; 24 (9) : 817-24

Étude rétrospective menée sur les dossiers de 71 enfants avec retard psychomoteur (âge moyen 10 ans, quasi tous en postopératoire), ayant eu une NCA (administration des bolus par l’infirmière ou le parent) entre 1999 et 2004, avec un suivi par l’unité de prise en charge de la douleur aiguë, et une évaluation de la douleur par l’échelle NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Cette échelle, allant de 0 à 7, était à ce moment-là la plus fréquemment utilisée chez l’enfant avec un polyhandicap. Les données étaient recueillies pendant les 72 heures d’utilisation de la NCA. Des scores de douleur entre 0 et 7 ont été retrouvés à tous les jours de traitement, calculés par périodes de 12 heures variant entre 0,7 (± 0,9) et 1,1 (± 1,2), sans différence entre les premières 24 heures et les 24 heures suivantes, mais avec une différence entre la moyenne des scores les plus élevés des premières 24 heures et celui des suivantes. Aucune différence de scores n’a été retrouvée entre le jour et la nuit, mais la douleur était évaluée un peu plus souvent la nuit ; le nombre moyen d’évaluations par 24 h variait de 4,83 à 9,27 selon les jours.
La consommation moyenne de morphine était de 0,96 mg/kg/jour le premier jour à 0,46 mg/kg/jour ensuite. 95,8 % des enfants ont eu un débit continu au moins à une période de la NCA. Les bolus ont toujours été reçus moins d’une fois par heure en moyenne.
87,3 % des enfants ont eu des effets indésirables ; 32,4 % ont été traités pour le prurit et 14,1 % pour des nausées-vomissements. 78,9 % des enfants ont reçu de l’oxygène mais une partie d’entre eux en avait déjà en préopératoire. 2 enfants ont eu besoin de naloxone, l’un ayant reçu 1 mg/kg/j de morphine et des sédatifs et l’autre 0,4 mg/kg/j de morphine.
Cette étude montre que la NCA est utilisable chez ces enfants, moyennant une surveillance en raison des risques de dépression respiratoire surtout chez ceux qui présentent une pathologie pulmonaire sous-jacente. Les scores de douleur étaient bas durant toute la période de surveillance, témoignant pour les auteurs d’un bon contrôle de la douleur.
Commentaire Pédiadol : Encore une étude qui montre la sécurité de l’administration des bolus par l’infirmière, à condition que la surveillance soit précise et l’intervention rapide en cas de besoin. L’utilisation de l’échelle NIPS est contestable : les scores de douleur étaient bas, cette échelle n’a pas été validée chez l’enfant polyhandicapé. Enfin les consommations de morphine sont restées globalement basses, pour cette population d’enfants opérés majoritairement de chirurgie orthopédique pourvoyeuse pourtant habituellement de niveaux de douleur élevés.

Rapport parental de la douleur d’enfants atteints de paralysie cérébrale en ambulatoire et limites associées
Tervo RC, Symons F, Stout J, Novacheck T.
Parental report of pain and associated limitations in ambulatory children with cerebral palsy
Arch Phys Med Rehabil 2006 ; 87 : 928-34

Cette publication retrouve une fréquence de douleur élevée chez les enfants polyhandicapés, ce qui avait déjà été montré par plusieurs équipes.
Ici les parents de 77 enfants de 3 à 17 ans soufrant de handicap (IMOC) répondent à une enquête : 61 % des enfants ont eu une douleur la semaine précédente, 33 % avec un impact sur les activités quotidiennes.


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