La douleur de l'enfant

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Prise en charge d’un patient sous PCA

Avril 2015

MÀJ : 22 décembre 2015
Élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire au sein de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau — Avril 2015
Étiquette patient Poids de l’enfant : _________ CONCENTRATION : 1 mg/mL (enfant ≥ 10 kg)
0,1 mg/mL (enfant ≤ 10 kg)
1 mg = 1 000 microgrammes (µg) = 1 000 gamma (γ)
0,1 mg = 100 microgrammes (µg) = 100 gamma (γ)


TITRATION IV*
Date  
Prescripteur  
Dose de charge
0,1 mg/kg (max 4 mg)
 
Puis bolus 0,02 mg/kg
toutes les 5 minutes jusqu’à analgésie correcte (arrêter si apparition d’une sédation)
 
Nombre max de bolus avant appel du médecin  
Heure de titration  
CONDUITE À TENIR EN CAS DE SURDOSAGE AVEC BRADYPNÉE
  1. Stimuler l’enfant et lui dire de respirer, l’oxygéner.
  2. Arrêter la PCA et APPELER UN MEDECIN.
  3. Diluer l’ampoule de naloxone (0,4 mg) dans 9 mL de sérum physiologique et injecter mL par mL jusqu’au rétablissement de la fréquence respiratoire.
  4. Prendre le relai par un débit continu de naloxone.
PRESCRIPTION PCA*
Date        
Heure        
Bolus (mg)
En général dose initiale 0,02 mg/kg*
       
Période réfractaire (minutes)        
Débit continu si nécessaire (mg/h)
En général dose initiale 0,02 mg/kg/h*
       
Dose maximale dse 4 heures (mg)        
Fréquence de la surveillance        
Nom et signature du prescripteur        
Nom et signature des
programmateur :

vérificateur :
       
* Se référer à la feuille de modalités de prescription
PCA
Modalités de prescription de la morphine
TITRATION
Toute prescription initiale de morphine par PCA doit débuter par une titration qui, par l’administration séquentielle et répétée de bolus, permet d’obtenir le soulagement rapide du patient.
En pratique :
DOSE DE CHARGE : 0,1 mg/kg (max 4 mg) (soit 2 mg pour un enfant de 20 kg).
Puis BOLUS de 0,02 mg/kg toutes les 5 minutes, jusqu’à analgésie correcte.
Ne pas réinjecter si apparition d’une sédation.


PRESCRIPTION
  • PCA en mode bolus simple

En général, BOLUS de 0,02 mg/kg (soit 0,4 mg pour un enfant de 20 kg).
Pour des douleurs intenses, des bolus plus importants peuvent être d’emblée nécessaire (ex : bolus à 0,04 mg/kg pour une crise vaso-occlusive).
Augmentation par paliers de 30 à 50 %.
PÉRIODE RÉFRACTAIRE : 6 minutes
DOSE LIMITE DES 4 HEURES : dose de sécurité au-delà de laquelle le patient ne pourra plus s’administrer de morphine.
On la calcule en faisant la somme des bolus que l’on autorise (4 à 6/h) et du débit continu s’il existe. En pratique, on peut retenir la dose de départ de 0,4 mg/kg/4 h.

  • PCA en mode débit continu + bolus infirmier ou autocontrôle

En principe, DÉBIT CONTINU de 0,02 mg/kg/h + BOLUS de 0,02 mg/kg.
Le débit continu est utile en cas de douleur intense et chez l’enfant petit et/ou fatigué.

Pour l’enfant de moins de 3 mois, la PCA ne peut être utilisée que dans des services spécialisés : le principe est la réduction des doses de moitié : débit continu de 0,01 mg/kg/h + bolus infirmier de 0,01 mg/kg.
Précaution en cas d’insuffisance rénale : ne pas mettre de débit continu et faire une surveillance rapprochée.


GESTION DES EFFETS INDÉSIRABLES
Ne pas arrêter la morphine, gérer les effets indésirables, discuter ensuite la diminution du débit continu
Traitement standard de tout effet indésirable, notamment le prurit : ajouter du Narcan® en IV continu sur 24 h : 0,25 à 0,5 µg/kg/h (soit 5 µg/h pour un enfant de 20 kg).
Les antagonistes de la morphine à petite dose diminuent les effets indésirables sans gêner l’action antalgique.
Constipation : toute prescription de plus de 48 h de morphine nécessite systématiquement un traitement par laxatif : Duphalac®, Forlax®.
Nausées, vomissements : Zophren® IV (attention constipe), Droleptan® (mis directement dans la PCA : 1 à 2,5 mg pour 50 mg de morphine). Prescriptions hors AMM. 
Rétention d’urine : une séance de MEOPA peut favoriser la miction, sinon bolus de *Narcan® IV 0,5 à 1 µg/kg répétés toutes les 5 min jusqu’à miction (diluer 1 amp de 0,4 g et compléter à 10 mL). Discuter ensuite du Narcan® IVC.

Ne sonder que si inefficace.
* Attention : dose différente de celle utilisée pour le traitement standard des effets indésirables


ASSOCIATION SYSTÉMATIQUE D’UNE ANALGÉSIE MULTIMODALE
Paracétamol et/ou AINS


SURVEILLANCE
Sous contrôle infirmier à adapter au score de sédation et à l’existence ou non d’un débit continu.
À la mise en route de la PCA, à chaque changement de posologie et à chaque changement de seringue ; surveiller l’enfant toutes les 30 minutes pendant une heure puis toutes les heures pendant 2 heures et revenir ensuite à la surveillance prescrite.


PRÉVENIR LE MÉDECIN SI :
Analgésie insuffisante EVA ≥ 4
Ou : apparition d’une somnolence anormale score S2 (cf. feuille de surveillance)

Ou : fréquence respiratoire :≤ 10 chez l’enfant de 6 ans et plus
≤ 10 15 chez l’enfant de 1 à 5 ans

Ou : SaO2 sous air ≤ 94 % ou < à la SaO2 habituelle de l’enfant

Télécharger la feuille de prescription en pdf :
Télécharger la feuille de surveillance :



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