La douleur de l'enfant

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Faut-il une analgésie pour le sondage des voies lacrymales chez l’enfant ?

Extrait des actes du colloque UNESCO 2001 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

R. Carbajal1,C.Biton2, Ph. Blanc1
1 Service de Pédiatrie et Médecine Néonatale
2 Service d’Ophtalmologie
CH Poissy Saint Germain. Site de Poissy. 78300 Poissy

INTRODUCTION
L’imperforation des voies lacrymales est un problème fréquent chez le jeune enfant et inquiète beaucoup les parents. Dans la prise en charge de cette pathologie, la plupart des équipes ont une attitude d’expectative pendant les premières semaines de vie car nombre d’enfants peuvent présenter une résolution spontanée. Lorsque celle-ci ne survient pas, un sondage de voies lacrymales est souvent effectué. Il est décrit que ce sondage peut être réalisé à partir de l’âge de 3 - 4 mois de vie, mais les attitudes peuvent varier d’une équipe à l’autre.

OBSERVATION DES SONDAGES DES VOIES LACRYMALES
Lors d’une enquête réalisée en Février-Mars 1999 sur la douleur de l’enfant aux consultations externes du CH Poissy Saint Germain. Site de Poissy, 651 enfants consultant consécutivement furent évalués. Sur ces 651 enfants, 43 enfants avaient été vus en consultation d’ophtalmologie. Dix enfants présentant une imperforation des voies lacrymales avaient subi un sondage de celles-ci. Il s’agissait de 4 garçons et 6 filles ; l’âge moyen (extrêmes) de ces enfants a été de 6 (3-14) mois. Lors du geste réalisé, une double hétéro évaluation de la douleur a été réalisée par l’infirmière qui assistait à l’acte. Premièrement, sur une échelle visuelle analogique allant de 0 à 100 mm, la moyenne (extrêmes) de la douleur a été de 41 (10-82) mm. Deuxièmement, l’évaluation avec l’échelle comportementale CHEOPS qui évalue la douleur avec un score allant de 4 à 13 (douleur absente - douleur extrême) a montré que tous les enfants avaient un score égal ou supérieur à 11 (c’est à dire qu’ils avaient tous une douleur considérée comme sévère). Une contention physique avec enroulement de l’enfant dans un drap a du être réalisée chez tous les enfants et les infirmières ont signalé que 9 enfants se sont débattus. Six enfants avaient reçu un collyre de Cebesine®, un enfant de l’Hypnovel®, un enfant de la Xylocaïne locale, un enfant un anti-inflammatoire, et un enfant rien du tout. Les cotations de douleur réalisées par les infirmières ont montré que les analgésiques administrés ont été totalement inefficaces pour le type de geste réalisé.

Afin d’avoir un aperçu des attitudes exercées dans d’autres centres, une brève enquête téléphonique a été réalisée en septembre 1999 auprès de quatre centres d’ophtalmologie pédiatrique, 3 français et 1 américain. Elle a montré que les pratiques d’analgésie pour ce geste sont semblables à celles observées à Poissy lors de l’enquête en consultation. Il nous a été alors indiqué que le sondage de voies lacrymales chez les enfants de plus de 12 mois était souvent réalisé sous anesthésie générale.

La constatation de la douleur entraînée par ce geste, a conduit à l’Hôpital de Poissy, à une discussion entre les ophtalmologistes, les pédiatres, et le médecin responsable de la consultation de la douleur dans le but d’améliorer l’analgésie proposée aux enfants subissant des sondages des voies lacrymales. Il fut conclu qu’il s’agissait d’un geste sans doute douloureux mais qu’il n’était pas possible de proposer une anesthésie générale à tous ces jeunes enfants compte tenu du risque anesthésique d’une telle généralisation. Il fut convenu de réaliser un travail conjoint entre ophtalmologistes et pédiatres afin de proposer une analgésie gérée et monitorée à l’Hôpital de Jour de pédiatrie par les pédiatres avec l’intervention des ophtalmologistes dans ces locaux. Les gestes de perméabilisation des voies lacrymales ont été regroupés sur une journée de la semaine. Une évaluation minutieuse de chacune des analgésies réalisées a été faite afin d’améliorer la prise en charge. Ce nouveau mode de fonctionnement a nécessité des adaptations de chacun des intervenants mais ces adaptations sont nécessaires si l’on veut se donner les moyens de lutter contre la douleur de ces jeunes patients.

Nous présentons lors de l’exposé oral de la Journée les résultats de ces 2 ans d’expérience d’une analgésie en Hôpital de Jour de Pédiatrie pour le sondage de voies lacrymales. Notre pratique nous a permis d’utiliser plusieurs protocoles analgésiques. Cette expérience nous permet de signaler que les meilleurs résultats analgésiques sont obtenus avec la combinaison de codéine (ou morphine) per os avec du midazolam par voie intra rectale, et du mélange équimoléculaire protoxyde d’azote/oxygène. Afin de garantir la sécurité des patients, ces gestes ont été programmés et réalisés seulement en présente d’un pédiatre habitué au maniement de ces produits chez le jeune nourrisson. Le matériel de réanimation (masque facial, oxygène, insufflateur manuel, aspiration, antidotes- Narcan®, Anexate®- etc) a toujours été prévu, disponible et vérifié. Une surveillance visuelle et par oxymètre de pouls ainsi que par monitorage de la fréquence cardiaque et respiratoire a été réalisée des l’administration des médicaments et jusqu’à la récupération totale de l’enfant. Le retour à domicile de l’enfant ne s’est fait que lorsque des conditions de retour clairement identifiées avaient été obtenues.

Nous considérons que le sondage de voies lacrymales est un acte, certes bref, mais douloureux et angoissant pour le jeune nourrisson. Les pratiques actuelles ne comportant pas d’analgésie adéquate ne sont pas admissibles. Une option d’analgésie est celle qui peut être proposée par une combinaison de codéine (ou morphine) per os, midazolam intra rectal et inhalation du mélange 50/50 protoxyde d’azote/oxygène réalisée par un pédiatre habitué au maniement de ces médicaments dans une salle contenant le matériel nécessaire cité ci-dessus. Cette salle pourrait être l’hôpital de jour de pédiatrie. Cela nécessite en outre une organisation spécifique qui ne laisse pas de place à l’improvisation. Une autre option certainement plus lourde, mais pas forcement exclue, et qui nécessite la disponibilité locale des anesthésistes pouvant endormir des enfants de moins d’un an, est celle de l’anesthésie générale au bloc opératoire.

ENQUETE DES PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE
Afin de connaître les pratiques des différentes équipes d’ophtalmologie concernant la prise en charge de l’imperforation des voies lacrymales, une enquête a été réalisée en novembre 2001 dans les centres hospitaliers et cliniques d’Ile de France. Les résultats de cette enquête sont rapportés lors de la présentation orale à la 9ème Journée “La Douleur de l’enfant. Quelles réponses ?”


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