La douleur de l'enfant

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Évaluation et prise en charge de la douleur dans les fractures non chirurgicales de l’enfant

Extrait des actes du colloque UNESCO 2002 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

P. Mary, B. Tourniaire, hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

INTRODUCTION
Les fractures sont fréquentes chez l’enfant, et nécessitent une prise en charge particulière dans les soins tant chirurgicaux, qu’analgésiques. Nous avons exclus de ce travail, les fractures qui nécessitent un traitement chirurgical rapide. Même si la prise en charge de la douleur pour ces enfants reste essentielle, les moyens dont nous disposons alors sont plus importants (morphine, bloc nerveux...) car l’enfant va être hospitalisé et opéré.

Dans un premier temps, nous étudierons les particularités des fractures de l’enfant.

Nous présenterons les résultats d’une enquête prospective sur l’évaluation de la douleur dans les fractures de l’enfant, des moyens réellement mis en œuvre aux urgences, et de l’utilisation d’antalgiques dans les jours qui suivent le traumatisme.

Nous tenterons enfin d’en tirer des conclusions pratiques tant dans la prise en charge quotidienne de la douleur dans les fractures non chirurgicales de l’enfant que dans la manière dont
chacun peut essayer d’évaluer ce qui est fait sur ce plan dans sa structure d’accueil.

Les particularités des fractures chez l’enfant
L’enfant n’est pas un adulte en miniature. C’est un être en croissance. Ceci implique au niveau de son squelette des structures qui permettent cette croissance, et une qualité, une vitalité de l’os différente de celle de l’adulte.

L’os de l’enfant
La croissance de chaque os doit se faire en longueur et en épaisseur.

La croissance en longueur est assuré par un structure particulière : le cartilage de croissance ou de conjugaison.

Il se situe entre l’épiphyse et la métaphyse, à chaque extrémité d’un os long. Il possède une couche de cellules « souches » ou cellules germinatives, qui vont être à l’origine de travées cartilagineuses qui vont progressivement s’ossifier pour donner une nouvelle couche osseuse. Ces cellules sont localisées dans la partie la plus proche de l’épiphyse du cartilage de croissance et sont très fragiles. Une lésion de cette couche cellulaire peut induire un trouble de croissance.

La croissance en épaisseur est assurée par le périoste. C’est une membrane fibreuse très vascularisé et très riche en cellules, qui entoure l’os dans toute sa partie diaphysaire et métaphysaire. Le périoste est très solide chez l’enfant, c’est une structure qui peut être suturée.

Les fractures de l’enfant
Des fractures peuvent survenir à n’importe quel niveau de l’os. Elles peuvent intéresser le cartilage de croissance : ce sont les décollements épiphysaires. Selon la forme du trait de fracture, Salter en a définit plusieurs types.

Le type 1 est un trait de fracture qui passe uniquement dans le cartilage de croissance entre la zone de transformation et la zone d’ossification. Il n’atteint pas la zone des cellules germinatives et n’a pas de conséquence sur le potentiel de croissance. Dans le type 2, le trait de fracture passe dans cette même zone, puis se dirige vers la métaphyse, toujours sans atteindre la couche essentielle. Dans le type 3, le trait se dirige vers l’épiphyse et lèse alors la couche germinative, ce qui peut avoir des conséquences sur la croissance ultérieure (inégalité de longueur, déviation axiale, trouble du modelage articulaire). Dans le type 4, le trait passe au niveau de la métaphyse, du cartilage de croissance puis se dirige vers l’épiphyse, avec les mêmes conséquences que dans le type 3. Les types 3 et 4 nécessitent pratiquement toujours un traitement chirurgical et sortent du cadre de notre exposé. Les types 1 et 2 peuvent tout à fait être simplement traités par une immobilisation plâtrée, si le déplacement de la fracture reste modéré.

L’os qui vient d’être formé, l’os le plus jeune se situe au niveau métaphysaire. C’est un os spongieux, c’est à dire riche en cellules et en vaisseaux sanguins, mais dont la corticale, c’est à dire la partie dure n’a pas été encore formée. Ceci explique que pour des mécanismes en compression, ces travées se tassent, et la corticale rompt : c’est la fracture en motte de beurre qui est très fréquente et propre à l’enfant. Le déplacement est en général très faible, et le traitement en est purement orthopédique.

Parfois, lors de mouvement en torsion, l’os rompt, mais le périoste qui l’entoure reste continu, car il est plus élastique et revient donc après le traumatisme initial à son état antérieur. Il évite alors à la fracture de se déplacer et sert d’attelle interne à l’os. Il limite également l’hémorragie au niveau du foyer de fracture, Tout ceci explique que
ces fractures sont souvent réputées peu douloureuses.
L’immobilisation plâtrée suffit à obtenir la guérison de telle fracture. L’histoire la plus habituelle est celle d’un enfant qui refuse de poser le pied part terre après avoir dormi. Il s’est en fait coincé le pied entre les barreaux de son lit et a tourné autour.

Ces particularités des fractures de l’enfant explique qu’elles peuvent être très difficiles à diagnostiquer, mais également que l’importance de la douleur peut être très variable selon le mécanisme.

ENQUÊTE PROSPECTIVE : LA DOULEUR DANS LES FRACTURES NON CHIRURGICALES DE L’ENFANT
Méthodologie
Cette enquête a été réalisée aux urgences chirurgicales de l’hôpital d’enfants A. Trousseau.

Lors de l’arrivée d’un enfant aux urgences pour un traumatisme, une évaluation de la douleur est faite par une échelle visuelle analogique chez les plus de six ans, par l’échelle des visages chez les enfants de quatre à six ans. Lors de l’exploitation des données, une correspondance entre cette échelle, et une cotation de 1 à 10 a été faite.

Lorsque cela est nécessaire, le chirurgien prescrit des antalgiques, et immobilise le membre douloureux, le temps de faire une radiographie et de pouvoir traiter l’enfant définitivement. Une nouvelle cotation est faite après son retour du service de radiologie, selon les mêmes échelles. Nous avons demandé aux enfants d’évaluer la douleur également durant la confection de l’immobilisation plâtrée, et noté les moyens antalgiques employés. Enfin la prescription d’antalgiques pour les jours suivants le traumatisme a été relevé.

La deuxième partie du travail consiste à tenter d’évaluer la douleur lors du retour à domicile et les jours suivants. Pour cela, un questionnaire a été remis à l’enfant et à ses parents. Ce questionnaire était récupéré lors de la consultation de contrôle qui a lieu en moyenne une dizaine de jours après le traumatisme.

Toutes ces données ont été recueillies et analysées
.

Résultats
55 dossiers étaient exploitables.
L’âge moyen était de 9.7 ans, avec des extrêmes de3à15 ans. Il y avait autant de garçons que de filles. 34 % des enfants ont eu une immobilisation, ou une prise d’antalgiques (paracétamol) avant l’arrivée aux urgences, ceci dans les mêmes proportions.


À l’arrivée aux urgences
La cotation moyenne de la douleur à l’arrivée de l’enfant était de 4.4 sur 10 avec un écart-type de 2.7.

La localisation de la fracture est rapportée dans le tableau 1, le type de fracture dans le tableau 2.

Nous n’avons pas retrouvé de différence significative pour la cotation moyenne de la douleur à l’arrivée entre les différents types de fracture (fracture diaphysaire : 3.5, motte de beurre : 4.9, décollement épiphysaire : 5.1).

L’enfant a reçu un antalgique aux urgences dans 37 % des cas. Si l’on exclu les enfants côtés à 0 (13.6 %), on obtient 42 % de prescription. Il s’agissait toujours d’antalgiques de classe I (paracétamol, ibuprofène).

La cotation moyenne 30 à 60 minutes après leur arrivée (cotation 2) était de 2.2 avec un écart-type de 2.1.

La cotation moyenne des enfants qui n’ont pas reçu d’antalgiques était à l’arrivée de 3.7 (écart-type : 2.5), puis de 1.6 (écart-type : 2.2) à la deuxième évaluation.

La cotation moyenne des enfants qui ont reçu un antalgique à l’arrivée était de 5.2 (écart-type : 2.9), puis de 2.7 (écart-type : 2) à la deuxième évaluation.

Une immobilisation provisoire a été réalisée dans tous les cas.

Immédiatement après la confection de cette immobilisation, la cotation moyenne de la douleur faite par l’enfant était de 2.3 (écart-type : 2.1).

Selon le même principe de cotation de 0 à 10, nous avons demandé au chirurgien qui réalisait cette immobilisation de coter la difficulté qu’il avait ressentie. La cotation moyenne était de 1.6 (écart-type : 1.8).

Aucun des enfants n’a bénéficié de l’utilisation du mélange équimolaire oxygène, protoxyde d’azote, car ce produit n’était pas disponible en salle de plâtre lors de l’enquête.

La sortie des urgences
93 % des enfants ont eu une ordonnance d’antalgiques de classe I (paracétamol, ibuprofène) lors du retour à domicile.

Seuls 25.8 % des questionnaires concernant les jours suivants le traumatisme ont été rapportés à la consultation, alors que tous les enfants ont été revus. La cotation de la douleur à l’arrivée aux urgences pour ces enfants était en moyenne de 5.6 avec un écart-type de 3.

Les jours suivants, au domicile
A J1, la cotation moyenne était de 4.9 (écart-type : 1.4), à J2 de 2.5 (écart-type : 1.8), à J3 de 1.5 (écart-type : 2.0). Tous ces enfants ont reçu des antalgiques de classe 1.

40 % des enfants se sont réveillés la première nuit en raison de la douleur, 20 % à la deuxième et à la troisième nuit ; aucun réveil dès la quatrième nuit. Les antalgiques utilisés durant la première journée ont permis de faire diminuer la cotation de 1 point pour chaque enfant. Le même ordre de grandeur a été retrouvé pour le deuxième et le troisième jour.

Passé cette troisième journée, les douleurs ont pratiquement disparu (cotation inférieure à 3, pour 13 % des enfants) et l’utilisation d’antalgiques reste marginale.

80 % des enfants ont pu retourner à l’école le lendemain du traumatisme, et tous au troisième jour.


DISCUSSION
La réalisation de cette enquête s’est heurtée à des difficultés pratiques qui doivent nous rendre prudents dans l’interprétation des résultats. Il est évident que tous les enfants qui ont été vus aux urgences durant la période de cette enquête n’ont pas été évalués. Le nombre important d’urgences certains jours et à certaines heures de la journée fait que les questionnaires ont plutôt été faits lors des périodes plus calmes. De plus, les chirurgiens qui ont vu les enfants ont sûrement introduit un biais dans la distribution des questionnaires dans la mesure où ils ont eu tendance à le donner plutôt à des enfants/parents qu’ils pensaient susceptibles de les remplir.

L’âge moyen des enfants correspond à ce qui est observé dans la plupart des séries de traumatologie d’urgence. Par contre, le sex ratio est un peu différent ; il est de 1 pour nous, alors que dans la plupart des séries, il existe une nette prédominance des garçons.

La cotation moyenne de la douleur à l’arrivée des enfants est de 4.4. Elle est sûrement surestimée, car certains enfants non douloureux à l’arrivée n’ont pas été intégrés à l’étude.

L’absence de différence significative sur la cotation moyenne de la douleur à l’arrivée est un résultat intéressant, car les fractures en motte de beurre ont la réputation d’être moins douloureuses que les autres, ce qui n’est pas le cas dans notre étude.

La proportion d’enfants qui n’ont pas reçu d’antalgique avant leur arrivée (2/3) ou qui n’ont pas été immobilisés est importante. Les immobilisations ont pour la plupart été mises en place par les pompiers. Les antalgiques sont peu utilisés par les familles dans ce contexte ; il paraît plus urgent pour elles de faire un diagnostic que de soulager la douleur. Nous ne pensons pas que les parents aient évité de donner des antalgiques pour que l’enfant reste à jeun en vue d’une intervention chirurgicale.


Lors de la consultation aux urgences, moins d’un enfant sur deux a reçu des antalgiques. Lorsqu’il y a eu une prescription, il s’agissait d’antalgiques de classe 1, qui ont été prescrits à des doses correctes dans la plupart des cas. Cette prescription est largement insuffisante, tant dans sa quantité, que dans son type. Depuis le dépouillement de cette enquête, nous avons incité les chirurgiens à utiliser des antalgiques plus puissants pour des enfants qui vont retourner à domicile. Tout se passait auparavant comme si les classes supérieures d’antalgiques étaient réservés aux enfants hospitalisés par la suite. Il faut quand même remarquer que les enfants qui n’ont pas reçu d’antalgiques avaient une cotation moyenne de la douleur à l’arrivée inférieure à ceux qui ont en eu (3.7 contre 5.2), et que même sans antalgiques, la deuxième cotation moyenne de la douleur est nettement inférieure à celle de l’arrivée. Ceci est du à l’utilisation d’immobilisation provisoire dans la plupart des cas, mais peut-être aussi au fait que les enfants sont moins anxieux lorsqu’ils ont été examinés et pris en charge.

La prescription d’antalgiques a permis de faire diminuer la cotation moyenne de la douleur de 2.5.

La confection de l’immobilisation définitive ne semble pas faire remonter la cotation moyenne de la douleur. Ceci ne nous paraît pas être le reflet de la réalité car la dispersion reste très importante. La confection de certaines immobilisations (plâtre brachio antébrachio palmaire - cruropédieux) est douloureuse. Depuis cette étude, l’utilisation du MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène/protoxyde d’azote) a nettement amélioré le confort des enfants, et des chirurgiens !

93 % des enfants sortent des urgences avec une ordonnance d’antalgiques. En fait, tous les enfants dont la cotation était positive ont eu des antalgiques, toujours de classe 1 avec l’association d’un AINS dans 13 % des cas.

Nous avons été surpris du faible taux de retour des informations (25.8 %) que nous avions demandées aux familles.

L’interprétation de ce chiffre nous paraît extrêmement difficile : manque de temps de la part des parents, faible taux d’enfants douloureux dans les jours qui suivent le traumatisme ?

Sur les fiches rendues, nous pouvons tirer quelques conclusions. Manifestement, passé le troisième jour, les douleurs disparaissent pratiquement totalement, et l’enfant peut reprendre une vie normale (pas de réveil nocturne, retour à l’école). Cette diminution se fait progressivement sur les trois premiers jours. L’utilisation d’antalgiques de classe 1 permet de faire diminuer la cotation moyenne de la douleur de un point, ce qui nous semble insuffisant au moins dans les premières 48 heures.

CONCLUSION
La petite traumatologie pédiatrique est à l’origine de nombreuses consultations. Sa prise en charge nécessite de bien connaître les particularités de l’os de l’enfant. Les douleurs occasionnées par ces fractures sont souvent importantes, majorées par le contexte accidentel. Lors de l’arrivée de l’enfant aux urgences, la douleur doit être cotée de manière précise. Son traitement comporte trois volets :

  • Rassurer l’enfant et sa famille.
  • Immobiliser le segment de membre douloureux.
  • Administrer des antalgiques en n’hésitant pas à utiliser des antalgiques de classe 2 type nalbuphine intra-rectal à la dose de 0.4 mg/kg.

Une fois le diagnostic fait, la confection de l’immobilisation peut être facilitée par l’utilisation du MEOPA.

Lors de son retour à domicile, la prescription d’antalgiques doit être suffisante pour calmer les douleurs qui restent invalidantes pendant les trois premières journées, c’est à dire comporter des antalgiques de palier 2 (codéine par exemple) associée à des AINS.

Tableau 1 : Localisation des fractures
Coude 1
Orteil 2
Épaule 4
Jambe 4
Clavicule 5
Doigt 6
Cheville 8
Poignet 25


Tableau 2 : Répartition selon le type de fracture
Fracture 22
Motte de beurre 19
Décollement épiphysaire Salter I 10
Décollement épiphysaire Salter I 4
Fracture sous périostée 1


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