La douleur de l'enfant

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Etude prospective de l’utilisation de deux outils d’évaluation de la douleur l’échelle visuelle analogue (EVA) et l’échelle des visages (FPS) chez l’enfant drépanocytaire d’âge scolaire

Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

BRAHIMI L., WOOD C., BENKERROU M., VIEYRA M., BOURILLON A., VILMER E.
Hôpital Robert Debré - 48 Boulevard Serrurier - 75019 Paris



INTRODUCTION 

l 1/3 des enfants drépanocytaires présentent des C.V.O. (crises vaso-occlusives) :
- insoutenables
- répétées
- imprévisibles.

 

l Les difficultés d’évaluation de la douleur chez ces enfants sont sans doute liées à plusieurs facteurs : 
- la répétition des crises et des antécédents de “ non soulagement ” 
- la qualité de la prise en charge 
- le développement cognitif 
- les ressources propres de l’enfant 
- l’histoire et le contexte familial.


l En France, l’outil d’auto-évaluation le plus utilisé est l’EVA (échelle visuelle analogique) : tous les enfants drépanocytaires hospitalisés pour crise vaso-occlusive ont déjà utilisé l’EVA.


BUTS DE L’ETUDE

l Apprécier la faisabilité, l’utilité de l’échelle FPS (Faces Pain Scale), échelle de visages élaborée par une équipe australienne- en sachant que l’EVA est déjà connue et utilisée par les enfants et l’infirmière.


l Déterminer quelle échelle est plus facilement acceptée et comprise.


l Comparer les scores d’auto-évaluation versus hétéro-évaluation par l’infirmière qui emploie les mêmes outils pour attribuer un score à l’enfant (EVA et FPS).


l Préciser les avantages des outils utilisés en terme de : 
- facilité d’utilisation 
- satisfaction de l’enfant, de sa famille, des soignants.


MATERIEL

l Echelle FPS à 7 visages : score de 0 (pas de douleur) à 6 (douleur maximale)


l Echelle EVA : score de 0 (pas de douleur) à 100 (douleur maximale)


METHODES

l 50 enfants ( 6 - 16 ans) ont été inclus sur une période de 7 mois.


l La présentation des deux échelles se faisait dans un ordre aléatoire.


l Le comportement enfant était noté : contact, acceptabilité, communication, plaintes, atonie psycho-motrice.


l Les scores (EVA/FPS), ont été obtenus avant, pendant et après traitement.


l Le traitement avec les doses ont été relevés, les effets secondaires également ainsi que la durée du traitement.


POPULATION

- Sexe : masculin 52 % féminin 48 %
- Age : 6 - 16 ans (moyenne 10 ans)
- Scolarité : primaire 72 % collège 14 % lycée 14 %

- Difficultés scolaires : 82 %
- Difficultés de compréhension : 40 % 

Origine ethnique (Afrique SubSaharienne = 78 %, DOM TOM = 18 %, Afrique du Nord = 2 %, autres (Iles Maurice...) = 2 %)

- Diagnostic : 88 % d’enfants atteints de drépanocytose homozygote

- Sévérité : antécédents de C.V.O. :  78 % avec plus de 3 C.V.O/an
22 % paucisymptomatique


CONNAISSANCE DES OUTILS D’EVALUATION

l L’EVA est connue pour 92 % 89 % en hospitalisation
11 % en consultation


l L’échelle FPS est connue pour 48 % 96 % en consultation
4 % en hospitalisation


Les enfants qui ne connaissent pas L’EVA ne connaissent pas non plus la FPS (ce sont les enfants paucisymptomatiques)

34% des enfants ont des antécédents d’évalution difficile (66 % non).

RESULTATS : EVALUATION AVANT TRAITEMENT

l 80 % de CVO osseuse ; 42 % de CVO abdominales ; 16 % autres


l Plaintes 98 %


l Communication difficile 62 % (56 % + 6 % aucune)


l Atonie psycho-motrice 42 %

 

l Refus de l’EVA : 24 % avant, pendant, après traitement


l Refus de l’échelle FPS : 0 %, même chez les enfants qui présentaient une atonie psychomotrice et/ou une difficulté de communication.


Voici les correspondances entre les 2 mesures par les 2 outils : 

Autoévaluation
score EVA = score Faces : 56 %
score EVA < score Faces : 17 %
scoreEVA > score Faces : 27 %
Hétéroévaluation
56 %
17 %
27 %


Ainsi avant traitement, les scores EVA/Faces en auto-évaluation versus en hétéroévaluation n’ont pas de différence significative.

RESULTATS : EVALUATION APRES TRAITEMENT INITIAL
66 % enfants sont traités par un antalgique de palier III : morphine IV : 0,75 - 1 mg/kg/jour. 48 % ont des effets secondaires (somnolence)

q Comparaison des scores d’EVA versus Faces

En Auto-évaluation
EVA = Faces (29 %)
EVA < Faces (17 %)
EVA > Faces ( 54 %)
p = 0,005
En Hétéro-évaluation
EVA = Faces (23%)
EVA < Faces (62 %)
EVA > Faces (15 %)
p = 0,001


q Comparaison autoévaluation versus hétéroévaluation 

EVA
• Enfant > IDE (48 %)
• Enfant = IDE (30 %)
• Enfant < IDE (4 %)
FACES 
• Enfant > IDE (14 %)
• Enfant = IDE (84 %)
• Enfant < IDE (2 %)

 
Les scores donnés par l’enfant par EVA restent élevés, alors que ceux donnés par l’IDE sont plus bas. 

Les scores donnés par l’infirmière par l’échelle FPS sont égaux à ceux donnés par l’enfant. 

Les scores FPS diminuent quand le traitement antalgique est adapté. 

q Comparaison des scores EVA/FPS lors de la diminution du traitement par les morphiniques

EVA
•Enfant = IDE (26 %)
• Enfant > IDE (54 %)
• Refus = 20 %
FPS
• Enfant = IDE (98 %)
• Enfant > IDE (2 %)
Refus = 0 %


Ainsi, la cohérence est plus élevée avec l’échelle des visages (p < 0,001) 

Les scores donnés par l’enfant utilisant l’EVA restent élevés, malgré les signes de somnolence liés au surdosage des morphiniques, alors que les scores donnés par l’échelle des visages se situent entre 0 et 1.

L’outil utilisé pour adapter le traitement est l’échelle des visages (70%).

RESULTATS : UTILITE - FAISABILITE 

l Facilité d’explication : FPS 100 %, EVA 72 % 
p < 0,001
l Adhésion de l’enfant : FPS 100 %, EVA 72 % (28 % de refus)
l Préférence de l’enfant : FPS 86 % (EVA 2 %) : p < 0,001
l Préférence IDE : FPS 86 %, EVA seule 2 %, FPS + EVA 17 %, p < 0,001
l Préférence des parents : 100 %


CONCLUSION

l L’échelle de visages FPS est facilement acceptée et préférée, comprise quel que soit le niveau culturel et scolaire.


l L’échelle FPS est très utile , en particulier lors du refus de l’EVA
- pas de refus d’utilisation
- la communication redevient possible


l Le traitement semble mieux adapté s’il est prescrit en fonction des résultats de l’évaluation donnés par l’échelle FPS. En effet les scores d’EVA restent élevés quel que soit le stade du traitement (et même en cas de surdosage).


l Le score FPS donné par l’enfant est égal à celui donné par l’infirmière.


l L’échelle de visages Faces Pain Scale est donc un instrument utile dans l’évaluation de la douleur chez l’enfant drépanocytaire et cela quels que soient son niveau scolaire, sa diversité culturelle et son passé douloureux.


Remerciements à Belinda Goodenough




BIBLIOGRAPHIE


1) BIERI D., REEVE R.A., CHAMPION G.D., ADDICOAT L., ZIEGLER J.B. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children : development, initial validation, and preliminary investigaion for ratio scale properties. Pain, 1990, 41 : 139 - 150.
2) GOODENOUGH B., ADDICOAT L., CHAMPION G.D., McINERNEY M., YOUNG B., JUNIPER K., ZIEGLER J.B. Pain in 4- to 6-year old children receiving intramuscular injections : a comparison of the faces pain scale with other self-report and behavioral mesures. Clinical Journal of Pain, 1997, 13 : 60-73.





FPS
(échelle de visages)

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