La douleur de l'enfant

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EMLA® et/ou saccharose pour les injections sous-cutanées chez le prématuré : étude prospective de 265 injections (résultats préliminaires)

Extrait des actes du colloque UNESCO 2002 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

V. Mucignat, F. Pillet, F. Mochel, C. Grillon, I. de Montgolfier, J.-J. Baudon, F. Gold
et l’équipe soignante
du service de néonatologie de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

 

Étude publiée en 2004 dans Archives de Pédiatrie (11 : 921-925)
Mucignat V., Ducrocq S., Lebas F., Mochel E., Baudon J.J., and Gold F. Analgesic effects of oral administration of saccharose solution, local application of Emla and their association for subcutaneous injections of erythropoietin (EPO) in preterm infants : a prospective study.

INTRODUCTION
Chaque nouveau-né admis en néonatologie est régulièrement soumis à des procédures potentiellement douloureuses. L’utilisation des thérapeutiques non pharmacologiques telle l’administration de saccharose oral a été la plus étudiée en néonatologie pour les prélèvements sanguins veineux ou capillaires. En revanche, à notre connaissance, l’effet analgésique de l’administration orale de solution sucrée lors des injections sous-cutanées chez le prématuré a été rapporté une fois dans la littérature avec du glucose [1], mais jamais avec du saccharose.

Par ailleurs, la crème anesthésiante EMLA® a suscité de nombreuses études concernant sa bonne tolérance chez le prématuré [2]. Elle n’a pas prouvé son efficacité pour la ponction veineuse chez le prématuré : comparaison Emla® et placebo appliqués 60 mn avant une ponction veineuse chez 19 prématurés de 26 à 33 SA, pas de différence entre les 2 groupes [3]. En revanche, aucune étude n’évalue l’efficacité clinique de Emla® chez le prématuré lors des injections sous-cutanées, associée ou non au saccharose.

OBJECTIFS
Nous avons souhaité évaluer les effets antalgiques respectifs de l’administration buccale de saccharose à 30 % ou de l’application locale de Emla® et d’en déterminer l’effet synergique lors d’une injection sous-cutanée d’érythropoïétine (EPO) chez des enfants prématurés.

POPULATION ET MÉTHODE
Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, réalisée sur une période de 5 mois (avril août 2002), dans le service de Néonatologie de l’Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, incluant des nouveau-nés prématurés d’âge gestationnel inférieur à 33 semaines d’aménorrhée (SA), âgés de plus de 8 jours.

Les critères d’exclusion étaient : survenue d’une entérocolite ulcéro-nécrosante, administration de naloxone (Narcan), de sédatifs (Hypnovel) ou d’analgésiques majeurs (Fentanyl, Morphine) pendant les dernières 24 heures, allergie connue aux anesthésiques locaux, porphyrie, méthémoglobinémie congénitale, association médicamenteuse (Primpéran®, Bactrim®).

Chez chaque enfant, une injection sous-cutanée d’EPO était réalisée 3 fois par semaine (lundi, mercredi, vendredi) en prévention de l’anémie secondaire, à partir de 8 jours de vie jusqu’à 36 SA d’âge post-menstruel. L’évaluation de la douleur provoquée par l’injection sous cutanée d’EPO a été effectuée
par l’intermédiaire de l’échelle Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), allant de 0 à 10, et du Neonatal Facial Coding System (NFCS), allant de 0 à 4.

Chaque enfant était son propre témoin ; il bénéficiait au hasard, lors de ces 3 injections sous cutanées hebdomadaires :

  • Soit de la seule utilisation d’une tétine à visée non nutritive pendant l’injection (groupe témoin : T),
  • Soit de l’administration orale de 0,2 à 0,5 ml de saccharose à 30 % et d’une tétine (S),
  • Soit de l’application de crème Emla® (0,5 ml) et d’une tétine (E),
  • Soit de l’association saccharose, Emla® et tétine (S+E).

La solution de saccharose à 30 % était préparée quotidiennement par la biberonnerie et conservée à température ambiante. Deux minutes avant l’injection d’EPO, la solution de saccharose était administrée pendant 30 secondes dans la bouche du nouveau-né à l’aide d’une seringue stérile : 0.2 ml chez les prématurés ayant un APM < 32 SA, 0.5 ml chez les prématurés ayant un APM de 32 à 36 SA. Le saccharose à 30 % pouvait être également utilisé (au maximum 6 fois par jour) pour d’autres soins.

Une tétine était utilisée pendant l’injection.

La crème Emla® (1 noisette = 0.5 gramme, soit 0.5 ml prélevé avec une seringue dans le tube d’Emla) était appliquée une heure avant l’injection sur la face antérieure d’une cuisse, la zone étant recouverte d’un morceau de tétine coupée et d’un film alimentaire.

L’injection d’EPO avec une aiguille de calibre 25 gauge, introduite à 45 degrés par rapport au plan cutané, était réalisée immédiatement après le retrait de la crème Emla®.

L’évaluation de la douleur provoquée par l’injection sous-cutanée d’EPO était réalisée pour la période comprise entre l’introduction et l’ablation de l’aiguille.

L’évaluation de la douleur était effectuée par 2 observateurs (une infirmière et un médecin du service de Néonatologie) qui cotaient simultanément l’échelle DAN [4] et la NFCS abrégée. Puis, la moyenne des deux résultats était prise en compte. Trois infirmières et un médecin s’étaient préalablement entraînés à côter ces échelles de douleur lors de prélèvements sanguins (20, au total) chez des prématurés hospitalisés dans le service de Néonatologie, avant le début de l’étude.

D’autres paramètres évaluant la douleur étaient également notés : l’état de veille ou de sommeil de l’enfant avant l’injection, les fréquences cardiaque et respiratoire, la saturation en oxygène avant, pendant et 2 minutes après la fin de l’injection, le temps passé en pleurs pendant la durée comprise entre l’introduction de l’aiguille et 2 minutes après son retrait.

RÉSULTATS
Trente trois prématurés ont été inclus, soit 265 injections évaluées. Aucun enfant n’a été exclu de l’étude ; nous n’avons pas noté d’effet secondaire lors de l’administration buccale de saccharose.

La répartition des effectifs a été la suivante : 41 injections avec tétine seule (T), 71 avec tétine et Emla (E), 86 avec tétine et saccharose (S), et 67 avec tétine, Emla et Saccharose (E+S).

Les valeurs moyennes (+/-un écart type) des échelles de douleur DAN et NFCS étaient respectivement :

Groupe T
Groupe E
Groupe S
Groupe ES
Effectif
n=41
n=71
n=86
n=67
Echelle DAN
2,70 +/-1,73
2,03 +/-1,55
1,60 +/-1,56
1,12 +/- 1,19
Echelle NFCS
2,36 +/-1,67
1,56 +/-1,63
1,15 +/-1,50
0,73 +/-1,32


Il existait une différence significative entre Emla® ou Saccharose et tétine seule. L’effet Saccharose (p < 0,001) était statistiquement plus marqué que l’effet Emla (p = 0,002). Utilisés conjointement, les deux effets s’additionnaient sans se potentialiser.

DISCUSSION
Ces premiers résultats montrent une efficacité significative du saccharose et de la tétine pour les injections sous-cutanées d’EPO par rapport au groupe témoin (T). Les propriétés analgésiques du saccharose oral ont déjà été rapportées chez le prématuré pour les microprélèvements et les ponctions veineuses [5-10] mais jamais pour les injections sous-cutanées. D’autre part, l’efficacité analgésique chez le prématuré d’une tétine avec de l’eau et d’une tétine avec du saccharose est également décrite dans la littérature. Lenclen et al démontrent l’efficacité du glucose oral à 30 % pour les injections sous-cutanées d’EPO mais ils ne retrouvent pas de différence significative entre l’administration de glucose plus tétine par rapport au glucose seul.

L’effet de Emla® était moins marqué que celui du saccharose. Plusieurs mécanismes peuvent réduire l’efficacité de Emla® chez le nouveau-né : différence de perfusion cutanée, faible épaisseur cutanée, contribuant à des variations d’efficacité, délai d’application de 60 minutes, délai d’attente de 30 minutes après le retrait de Emla®.

L’association de Emla®, du saccharose et d’une tétine avait l’effet le plus important ; cette méthode nous paraît très recommandée pour les injections sous-cutanées. D’autres études semblent nécessaires pour confirmer l’effet synergique de Emla® et du saccharose chez le prématuré, en particulier pour les prélèvements sanguins.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Lenclen R, Carbajal R, Jugie M, Gajdos V, Paupe A. Analgésie par glucose oral et succion d’une tétine chez le nouveau-né très prématuré lors des injections sous cutanées. In 9e journée « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Unesco, Paris , décembre 2001 ; 42-7.
[2] Gourrier E, Karoubi P, El Hanache A, Merbouche S, Merbouche S, Mouchino G, Dhiabi S, Leraillez J. Utilisation de la crème Emla chez le nouveau-né à terme et prématuré : étude d’efficacité et de tolérance. Arch. Pediatr 1995 ; 2 : 1041-6.
[3] Acharya A.B., Bustani P.C., Phillips J.D., Taub N.A., Beatti. Randomised controlled trial of eutectic mixture of local anesthetics cream for venepuncture in healthy preterm infants. Arch. Dis Child Fetal Neonatal. 1998 ; 78 : fasc 138-42.
[4] Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. DAN : une échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pédiatr 1997 ; 4 : 623-8.
[5] Stevens B, Taddio A, Ohlsson A, Einarson T. The efficacy of sucrose for relieving pain in neonates : a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 837-42.
[6] Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborns given oral glucose. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 217-20.
[7] Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BMJ 1999 ; 319 : 1393-7.
[8] Abad F, Diaz NM, Domenech E, Robayna M, Rico J. Oral sweet solution reduces pain-related behaviour in preterm infants. Acta Paediatr 1996 ; 85 :854-8.
[9] Abad F, Diaz NM, Domenech E, Gonzalez M, Robayna M, Feria M. Oral sucrose compares favourably with lidocaine-prilocaine cream for pain relief during venepuncture in neonates. Acta Paediatr 2001 ; 90:160-5.
[10] Ramenghi LA, Wood CM, Griffith GC, Levene MI. Reduction of pain response in premature infants using intraoral sucrose. Arch Dis Child 1996 ; 74 : F126-8.


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