La douleur de l'enfant

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MÀJ : 14 avril 2014
Des pistes d’amélioration : mise en place d’un "passeport" douleur aux urgences
Newstead BA, Armitage S, Appelboam A.
Improving paediatric pain management : introducing the ’Pain Passport’
Emerg Med J 2013 ; 30 (1) : 76-8

Au sein d’un service d’urgences au Royaume-Uni, des tentatives d’amélioration de la prise en charge de la douleur chez les enfants avaient été réalisées mais avaient eu un faible impact. Le passeport douleur a été mis en place avec pour objectif de permettre une délivrance plus rapide d’antalgiques chez les enfants douloureux, de responsabiliser le patient et ses parents mais aussi d’encourager la réévaluation de la douleur et sa traçabilité.
Le passeport douleur est un livret remis à tout enfant douloureux à l’accueil du service des urgences. L’enfant est encouragé à le remplir tout au long de son passage aux urgences et à le montrer à l’équipe le prenant en charge. À la sortie des urgences, le livret est scanné pour être informatisé. Il comporte : des explications sur les échelles d’évaluation, 3 zones pour noter les scores de douleur : à l’arrivée, 30 min après la délivrance d’antalgiques et à la sortie des urgences, les échelles d’évaluation : EVA et échelle des visages de Wong-Baker, des activités ludiques en fonction de l’âge de l’enfant : coloriages et puzzles.
Un audit a été réalisé suite à la mise en place du passeport douleur. Cette étude en donne les résultats préliminaires. 26 enfants âgés de 5 à 15 ans et pris en charge aux urgences pour une fracture des os longs et ayant reçu un passeport douleur ont été inclus : les premiers résultats ont montré une amélioration du délai de délivrance d’un antalgique aux enfants douloureux :

  • 69 % des enfants douloureux recevaient un antalgique dans les 20 min vs 37 % en 2007 ;
  • 96 % des enfants ont un score de douleur tracé vs 77 % antérieurement ;
  • et 35 % ont une réévaluation de la douleur tracée vs 23 % précédemment.

Suite à cette première étude, le passeport douleur va être introduit de manière permanente au sein du service des urgences, ce qui permettra d’évaluer son impact sur le long terme.

Commentaire Pédiadol : Le "passeport douleur" semble représenter une nouvelle stratégie pour améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences : amélioration de l’évaluation, de sa traçabilité, et du délai d’administration d’antalgiques.



L’âge des enfants influence-t-il les prescriptions d’antalgiques à la sortie des urgences ?
Ortega HW, Vander Velden H, Lin CW et al.
Does Age Affect Analgesia Provision at Discharge among Children with Long Bone Fractures Requiring Emergency Care ?
J Emerg Med 2013 ; 45 (5) : 649-57

Une étude rétrospective a été réalisée pendant une année (2010) à partir des dossiers informatiques de tous les enfants traités pour des fractures des os longs sans contexte particulier, dans deux services d’urgences pédiatriques totalisant 80 000 visites/an, à Minneapolis (Minnesota).
878 patients ont été identifiés, ayant reçu des consignes écrites à la sortie, et ont été répartis en 3 groupes : les moins de 4 ans, les 4-12 ans, les 12-19 ans. 59 % des enfants avaient entre 4 et 12 ans. Il s’agissait de fracture du poignet dans 43 % des cas. Pour 16 % d’entre eux, une réduction a été nécessaire, significativement moins souvent chez les moins de 4 ans. 41 % des enfants avaient reçu un antalgique avant leur arrivée aux urgences, sans différence significative selon l’âge.
Les enfants de moins de 4 ans avaient des scores de douleur significativement plus bas (évaluation avec la FLACC jusqu’à 4 ans, puis avec la FPS-R – échelle des visages), et des fractures moins sévères. Au total, une prescription de traitement morphinique (codéine ou oxycodone ou hydromorphone) a été réalisée pour 60 % des enfants à la sortie, significativement moins souvent pour les moins de 4 ans que pour les autres (42 % vs 63 % pour les 9-12 et 70 % pour les 12-19) (p < 0,001), et pour ceux qui n’avaient pas eu besoin de réduction (p < 0,001). En revanche, pour les enfants ayant eu une réduction, aucune différence significative n’a été mise en évidence dans les prescriptions de morphiniques. Pour 19 %, la prescription était du paracétamol ou de l’ibuprofène, sans différence significative selon l’âge.
En conclusion, les enfants âgés de moins de 4 ans pris en charge pour une fracture aux urgences sont moins susceptibles de recevoir une prescription d’antalgiques opioïdes à la sortie mais ils ont aussi des fractures moins graves nécessitant moins souvent une réduction et ont des scores d’évaluation de la douleur plus bas, facteurs influençant très certainement la décision de prescription du médecin. Le faible taux de prescription des antalgiques de palier 1 dans cette étude est lié au fait qu’il s’agit de médicaments en vente libre ne nécessitant pas d’ordonnance, mais aussi au faible niveau socio-économique de la population et au non-remboursement aux États-Unis de ces médicaments.

Commentaire Pédiadol : Cette étude montre, comme d’autres, que l’utilisation d’antalgiques puissants est moins importante chez les plus petits. Cependant, dans cette étude, la douleur de ces plus jeunes enfants était plus faible, expliquant au moins en partie cette différence.

Prise en charge de la douleur aux urgences pédiatriques en Italie
Ferrante P, Cuttini M, Zangardi T et al.
Pain management policies and practices in pediatric emergency care : a nationwide survey of Italian hospitals
BMC Pediatr 2013 ; 13 (1) : 139

Les objectifs de cette étude étaient de décrire les politiques et les pratiques concernant l’évaluation et la prise en charge de la douleur au sein des services d’urgences pédiatriques en Italie et d’identifier des facteurs organisationnels et structurels.
Méthodologie : Tous les hôpitaux pédiatriques et les hôpitaux mère – enfant en Italie ont été invités à participer, soit 19 établissements, ainsi que 5 hôpitaux généralistes comprenant un service d’urgences spécifiques pédiatriques. Un questionnaire leur était transmis concernant l’évaluation et la prise en charge de la douleur : utilisation d’échelles d’évaluation, traçabilité de l’évaluation dans le dossier, présence de protocoles, utilisation de la crème anesthésiante, présence et rôle des parents. Des informations étaient également recherchées concernant les moyens humains disponibles, l’activité et l’organisation du service.
Résultats : Seulement 1 service sur 2 déclarait évaluer de manière habituelle ("toujours") la douleur des enfants lors de l’orientation, et 42 % au sein du service des urgences, et seulement 26 % des services l’évaluaient habituellement à la fois au triage et au sein du service. 68,4 % des services déclaraient utiliser les échelles d’évaluation de la douleur de l’enfant lors du triage et 47 % au sein du service : EVA pour 44 % et échelle des visages Wong-Baker pour 39 %. La traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier au moment du triage était reportée par 73 % et dans le service par 63 %. Seulement 42 % des services déclaraient que l’intensité de la douleur contribue à l’évaluation du degré de priorité de l’enfant lors du triage.
Dans moins de la moitié des services des protocoles pour la prise en charge de la douleur étaient disponibles. Seulement deux services déclaraient utiliser la crème EMLA® dans plus de 50 % des ponctions veineuses, les deux tiers déclaraient ne jamais l’utiliser ou dans moins de 10 % des cas.
Les antalgiques recommandés dans les protocoles disponibles au sein des services étaient le paracétamol et les AINS dans la moitié des cas, alors que les antalgiques opioïdes étaient mentionnés dans seulement un tiers des protocoles. 57 % des services déclaraient réaliser une réévaluation de la douleur pour plus de la moitié des enfants.
Tous les hôpitaux déclaraient accepter la présence des parents dans le service, 90 % lors de la réalisation d’actes douloureux et 58 % laissaient les parents tenir leur enfant pendant les prélèvements sanguins.
Les facteurs associés à une prise en charge plus adaptée de la douleur tant au moment du triage qu’au sein du service étaient le fait d’être un hôpital pédiatrique ou un hôpital mère – enfant, d’être situé dans le Nord de l’Italie, d’être un service d’urgences médicales, chirurgicales et traumatologiques, d’avoir une unité d’hospitalisation de courte durée et de bénéficier d’un service de triage disponible 24 heures sur 24. Le fait également d’avoir un nombre d’infirmières à l’accueil supérieur à la moyenne était aussi associé à une meilleure gestion de la douleur au triage.

Commentaire Pédiadol : Ces résultats décevants en rappellent d’autres (Canada 2011)… L’évaluation de la douleur n’est pas une priorité…

Douleurs musculosuqlettiques pédiatriques dans un service d’urgences : étude des variations de pratiques
Kircher J, Drendel AL, Newton AS et al.
Pediatric musculoskeletal pain in the emergency department : a medical record review of practice variation
CJEM 2013 ; 15 (0) : 1-9

L’étude avait pour objectif principal de décrire les pratiques actuelles de l’administration des analgésiques dans la prise en charge des douleurs traumatiques aux urgences (SU) de deux hôpitaux canadiens (un hôpital général et un hôpital pédiatrique).
Méthode : Revue les dossiers médicaux d’enfants consécutifs au cours de 4 mois.
Résultats : 543 dossiers médicaux ont été examinés (n = 468 au SU pédiatrique ; n = 75 au SU général). On retrouvait : 34 % d’administration d’analgésiques au SU, 13 % d’administration de sédation-analgésie à des fins interventionnelles et 24 % de prestation de conseils sur l’analgésie au moment de la sortie. Parmi les enfants à qui l’on a prescrit des analgésiques au SU, 59 % (126 sur 214) ont reçu de l’ibuprofène. Des évaluations de la douleur ont été consignées chez 6 % des patients. Au moment de la sortie, l’ibuprofène a été recommandé chez 47 % des enfants et des composés à base de codéine chez 21 %. Le temps moyen écoulé depuis le triage jusqu’à l’administration du 1er analgésique au SU était de 121 ± 84 min.
En conclusion, l’évaluation et la prise en charge de la douleur laissent à désirer chez les enfants aux urgences.


Délai de réduction de la douleur pour les enfants avec fracture du coude
Porter RN, Chafe R, Mugford G et al.
Poor access to timely pain reduction interventions for pediatric patients with supracondylar humerus fracture
Pediatr Emerg Care 2013 ; 29 (7) : 796-800

Dans une autre étude, une autre équipe canadienne a revu les dossiers d’enfants soignés aux urgences pour fracture du coude (supracondylienne). Les dossiers de 160 enfants de 1 à 12 ans ont été revus. Le délai d’administration d’antalgique était satisfaisant, c’est-à-dire inférieur à 30 min après l’arrivée, dans seulement 5 % des cas, et était inférieur à 60 min dans 15 % des cas. Seulement 8 % des enfants ont reçu un antalgique avant la radiographie.


Auto-évaluation par l’échelle des visages FPS-R et échelle visuelle colorée aux urgences : arguments de validité
Tsze DS, von Baeyer CL, Bulloch B, Dayan PS.
Validation of Self-Report Pain Scales in Children
Pediatrics 2013 ; 132 (4) : e971-e979

Les auteurs ont comparé les scores d’autoévaluation obtenus chez 620 enfants de 4 à 17 ans (de langue anglaise ou espagnole), vus aux urgences de 2 hôpitaux américains, avec 2 échelles : l’échelle des visages canadienne bien connue FPS-R, et l’échelle visuelle colorée canadienne qui comporte un dégradé de couleurs sur une large bande verticale (du blanc pas de douleur en bas, au rouge sombre en haut pour indiquer la plus grande douleur). Après la question "as-tu mal quelque part ?", qui définissait 2 groupes (douloureux ou non), les enfants donnaient leurs scores à l’arrivée, puis 30 min après (après administration d’antalgique ou non).
Les 2 échelles étaient très bien corrélées, donnant un résultat proche, et différant de plus de 2 points seulement dans 12 % des cas, surtout chez les enfants les plus jeunes (4 ans) et en cas de douleur modérée. La baisse du score après antalgique était nette. 40 enfants ont répondu 2 fois, ce qui a permis de montrer une bonne concordance test-retest.

Commentaire Pédiadol : L’auto-évaluation chez l’enfant est parfois difficile, surtout aux urgences ; cette étude nous encourage à l’employer. L’échelle des visages est à recommander (en France nous n’avons pas l’échelle avec le dégradé de couleurs, mais celle avec le triangle rouge) ; si l’enfant comprend mal ou donne des chiffres discordants, c’est EVENDOL qu’il faut utiliser.

Soins aux urgences : impact de la musique
Hartling L, Newton AS, Liang Y et al.
Music to reduce pain and distress in the Pediatric Emergency Department. A randomized clinical trial
JAMA Pediatr 2013 ; 167 (9) : 826-35

Dans le but d’étudier l’effet de la musique pour réduire la détresse et la douleur des enfants lors de gestes médicaux, les auteurs ont réalisé une étude randomisée comparant l’effet de la musique vs des soins habituels pour la pose de voie veineuse aux urgences. L’objectif principal était la baisse de la détresse des enfants mesurée par une échelle d’hétéroévaluation comportementale (OSBD-R : Observational Scale of Behavioral Distress – Revised), cotée sur enregistrement vidéo par deux chercheurs ignorant à quel groupe appartenait l’enfant, juste avant, pendant et juste après la procédure (3 séquences de 5 min) ; les objectifs secondaires étaient l’amélioration du vécu du soin, mesuré par plusieurs indices : l’autoévaluation de la douleur de l’enfant par l’échelle de visages FPS-R, le rythme cardiaque, la satisfaction des parents et des professionnels de santé (sur une échelle à 5 niveaux), la facilité à faire la procédure, l’anxiété parentale (mesurée par l’échelle STAI), et la réponse à la question "voudriez-vous refaire le soin dans les mêmes conditions ?".
42 enfants âgés de 3 à 11 ans ont été inclus dans l’étude entre janvier 2009 et mars 2010. Les enfants du groupe musique écoutaient par haut-parleur une sélection musicale, identique pour tous les patients, choisie par un musicothérapeute.
L’analyse des résultats montre une tendance à des scores de détresse plus faibles dans le groupe musique, mais la différence n’est pas très significative (p 0,15 à 0,06 selon le modèle de régression) ; en revanche, en enlevant de l’analyse les patients qui ne montraient pas de signes de détresse lors du geste (5 dans chaque groupe, chez qui finalement l’effet de la musique est indétectable), on observait de façon significative une moindre augmentation de la détresse des enfants dans le groupe musique vs groupe standard. De plus les scores de douleur augmentaient de 2 points entre la mesure juste avant et juste après le geste (score médian passant de 2 à 4) dans le groupe standard alors que l’on n’observait pas d’augmentation des scores de douleur dans le groupe musique. La satisfaction des parents était supérieure dans le groupe musique mais de façon non statistiquement significative, en revanche la satisfaction des professionnels de santé était, elle, significativement plus importante dans le groupe musique. Les soignants estimaient de en outre le geste plus facile à faire chez les patients du groupe musique.

Commentaire Pédiadol : L’audition de la musique, uniquement pendant le temps du soin, fait du bien et diminue les scores de douleur lors de la ponction veineuse : un moyen simple à mettre en œuvre !

Association fentanyl intranasal et protoxyde dʹazote à haute concentration pour la sédation lors des gestes : étude observationnelle prospective sur la survenue dʹeffets indésirables et la profondeur de sédation
Seith RW, Theophilos T, Babl FE.
Intranasal fentanyl and high-concentration inhaled nitrous oxide for procedural sedation : a prospective observational pilot study of adverse events and depth of sedation
Acad Emerg Med 2012 ; 19 (1) : 31-6

Lʹefficacité du MEOPA lors de certains gestes a ses limites, lʹutilisation intranasale du fentanyl permet dʹéviter les poses de voie veineuse. Il nʹexiste aucune donnée sur lʹassociation du MEOPA et fentanyl intranasal administrés pour des gestes invasifs chez les enfants. L’objectif de l’étude observationnelle était de décrire lʹincidence des effets secondaires et mesurer le niveau de profondeur de sédation chez des enfants recevant du MEOPA et du fentanyl intranasal.
Méthodes : Sur une période de 6 mois, aux urgences dʹun hôpital australien, les enfants admis qui devaient recevoir du MEOPA pour un acte invasif ont été inclus pour recevoir en plus le fentanyl à la dose de 1,5 μg/kg. Les effets secondaires ont été recueillis à partir dʹune liste préétablie (oxygénation, ventilation, respiration, nausées et vomissements, modifications des constantes cardiaques, mouvements et agitation, modifications du comportement). La saturation en O2, la fréquence cardiaque, le niveau de sédation (échelle UMSS : University of Michigan Sedation Scale 0-4) ont été mesurés toutes les 5 min par une infirmière jusquʹà ce que lʹenfant retrouve son état initial.
Résultats : 41 enfants ont été inclus dʹun âge moyen (DS) de 6,7 (± 2,9) ans, 71 % étaient des garçons ; 80,5 % des actes étaient orthopédiques dont 61 % de réduction de fractures. Tous les enfants étaient à jeun au moins 2 h avant le début de lʹacte. La concentration de protoxyde dʹazote était à 70 % pour 40 enfants et à 50 % pour un enfant. La moitié des enfants ont eu le MEOPA, 10 min avant lʹadministration du fentanyl intranasal. 78 % des enfants ont eu une dose de fentanyl, 19,5 % 2 doses et un enfant 3 doses. La dose totale moyenne reçue était de 2,1 μg/kg. Il nʹy a eu aucun effet indésirable sévère. 22 % des patients ont eu des effets modérés, réversibles, à type de vomissements pour 19,5 %. La durée de lʹadministration du protoxyde dʹazote, la durée du jeûne, lʹâge, la profondeur de la sédation, la dose de fentanyl nʹont pas été associés de façon significative à la survenue de vomissements. 80 % des patients ont été modérément sédatés (score 1 et 2), une sédation niveau 3 a été notée chez 6 enfants (14,6 %), parmi eux 2 avaient reçu plusieurs doses de fentanyl ; les actes concernés étaient 3 réductions de fracture, 2 poses de plâtre et 1 suture de plaie.
Les résultats de cette étude montrent que lʹassociation fentanyl intranasal et protoxyde dʹazote augmente les vomissements et la profondeur de sédation comparés à lʹutilisation du protoxyde dʹazote administré seul. Il est nécessaire dʹentreprendre dʹautres études afin de définir la meilleure stratégie thérapeutique (bénéfice/risque) avant de recommander cette association médicamenteuse pour les gestes invasifs chez les enfants.

Commentaire Pédiadol : Même à 70 %, le protoxyde d’azote ne peut contrôler des douleurs sévères liées par exemple à la réduction de fracture ; l’association au fentanyl intranasal serait une piste intéressante pour éviter l’anesthésie générale.

Les parents comprennent-ils les informations médicales délivrées dans un service d’urgences pédiatriques ?
Une étude prospective multicentrique

Chappuy H, Taupin P, Dimet J et al. ; the GFRUP
Do parents understand the medical information provided in paediatric emergency departments ? A prospective multicenter study
Acta Paediatr 2012 ; 101 (10) : 1089-94

L’objectif de cette étude multicentrique française réalisée dans 13 services d’urgences pédiatriques (380 parents inclus) était évaluer la compréhension des parents sur les informations médicales reçues lors de l’hospitalisation courte de leur enfant dans un service d’urgences pédiatriques et chercher les facteurs de mauvaise compréhension.
41 % des parents ont dit que l’information avait été délivrée exclusivement par le médecin et 59 % par le médecin et un infirmier. Le pourcentage de concordance a été de 55 % pour le motif d’hospitalisation, 78 % pour le diagnostic, 92 % pour le traitement, 48 % pour la gravité de l’état clinique et 19,9 % pour l’ensemble des items. Le nombre moyen d’items concordants était de 2,76. Les parents dont l’enfant ne semblait pas douloureux avaient statistiquement un meilleur niveau de concordance (2,98 vs 2,66), de même que ceux qui recevaient des informations complémentaires des infirmiers (2,89 vs 2,6). Les parents ont estimé leur enfant douloureux dans 71,6 % des cas, pour seulement 33,5 % des médecins. Le coefficient de corrélation pour la douleur était très bas (0,19). Aucune des caractéristiques propres aux parents n’a affecté la compréhension et aucune différence inter-centre n’a été montrée. Deux facteurs ont été mis en évidence statistiquement pour une meilleure compréhension : la reformulation de l’information médicale par un infirmier et l’absence de douleur de l’enfant présumée par les parents.
En conclusion, la compréhension des parents était globalement faible lorsque les explications étaient délivrées par les médecins sans être reformulées par les infirmiers, et lorsque les parents étaient préoccupés par la douleur de leur enfant.

Commentaire Pédiadol : Aux urgences pédiatriques aujourd’hui en France, la communication d’information aux parents et à l’enfant reste un challenge ! Le traitement de la douleur des enfants au préalable et la reformulation des informations par l’infirmier pourraient être des axes d’amélioration.

Douleur sévère aux urgences : quel traitement ?
Kellogg KM, Fairbanks RJ, O’Connor AB et al.
Association of pain score documentation and analgesic use in a pediatric emergency department
Pediatr Emerg Care 2012 ; 28 (12) : 1287-92

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’association entre une première évaluation de la douleur, une réévaluation et l’administration d’antalgiques chez des enfants pris en charge aux urgences, l’hypothèse initiale étant que des scores de douleur élevés devraient être associés à une utilisation accrue d’antalgiques et que les enfants plus jeunes seraient moins susceptibles de bénéficier d’une première évaluation de la douleur, d’une réévaluation et d’un traitement antalgique.
Méthode : Étude prospective dans le service d’urgences pédiatriques du centre hospitalier universitaire de Vanderbilt aux États-Unis (27 000 passages/an). Ont été inclus tous les patients âgés de moins de 18 ans venus consulter aux urgences d’août 2005 à octobre 2006. Ont été exclus les enfants ayant une fièvre > 38,5 °C. Les données ont été extraites du dossier médical.
Résultats : 4 514 enfants ont été inclus. Pour 87 % des enfants, une évaluation initiale de la douleur était tracée, 18 % avaient une douleur intense. La traçabilité d’un score initial de douleur était identique dans les différents groupes d’âge. Les enfants plus jeunes (moins de 2 ans) étaient plus susceptibles que les enfants de 13 à 17 ans d’avoir des scores de faible intensité et moins susceptibles d’avoir des scores de forte intensité. Un score de douleur était significativement moins souvent documenté chez les enfants transportés en ambulance médicalisée ou héliportés et ceux transférés en unité de soins intensifs.
Parmi les enfants ayant un score de douleur élevé (7 à 10), seuls 63 % ont reçu un antalgique, 17 % par voie parentérale. Un enfant sur deux ayant une douleur modérée (4 à 6) reçoit un antalgique, et 20 % des enfants ayant une douleur peu intense.
Parmi les enfants ayant une douleur intense et ayant reçu un antalgique, 23 % ont une 2e évaluation de la douleur dans les 2 heures. Les patients ayant une douleur intense avaient plus de chances de recevoir un antalgique par voie parentérale et de bénéficier d’une réévaluation de la douleur tandis que les patients recevant de l’ibuprofène étaient significativement moins susceptibles d’avoir une 2e évaluation de la douleur. Les enfants ayant une douleur sévère et qui avaient une 2e évaluation de la douleur documentée avaient 2 fois plus de chances de recevoir un 2e antalgique que les enfants avec un seul score de douleur documenté. Les patients âgés de moins de 2 ans ayant une douleur intense avaient moins de chances de recevoir un antalgique que les enfants âgés de 13 à 17 ans : 32,1 % [IC 95 % : 15,9-52,3 %] vs 67,6 % [IC 95 % : 63,2-71,7 %].
En conclusion, la prise en charge de la douleur sévère aux urgences n’est pas optimale. La réévaluation de la douleur est trop souvent manquante alors que lorsqu’elle est réalisée, elle est associée à un traitement antalgique plus adapté. Les enfants ont d’autant moins de chances de recevoir un antalgique qu’ils sont jeunes.

Commentaire Pédiadol : Dans cet hôpital renommé, la douleur est généralement évaluée à l’arrivée aux urgences, mais le traitement des douleurs sévères est loin d’être optimal…

Un programme de formation pour améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences pédiatriques
Corwin DJ, Kessler DO, Auerbach M et al.
An intervention to improve pain management in the pediatric emergency department
Pediatr Emerg Care 2012 ; 28 (6) : 524-8

L’objectif de cette étude était de mesurer l’impact d’une formation structurée sur la prise en charge de la douleur de l’enfant dans un service d’urgences pédiatriques.
Méthodologie : Une évaluation des pratiques a été faite avant et après la formation. L’observation des pratiques était réalisée par des chercheurs extérieurs au service qui relevaient des données du dossier et observaient directement les pratiques. Pendant un mois, pour chaque patient se présentant avec des douleurs, sauf la nuit, le nombre d’évaluations de la douleur et les échelles utilisées étaient relevés de même que les antalgiques utilisés, leur délai d’administration, la réévaluation ou non de la douleur, et la satisfaction des patients (échelle de 1 à 5). Puis une équipe de soignants a été réunie (médecins seniors de pédiatrie, des urgences et de l’anesthésie, et infirmières de la direction des soins). Cette équipe a mis en place, au vu des résultats de cette première évaluation, un "programme douleur" avec les points à améliorer, basés sur les recommandations existantes concernant l’utilisation d’échelles douleur adaptées, systématiquement, comme un 5e critère vital, les moyens médicamenteux et non médicamenteux, un tri rapide par une infirmière d’orientation en cas de douleur modérée à sévère pour une administration urgente d’antalgiques, l’utilisation des anesthésiques locaux et de solutions sucrées, la réévaluation systématique de la douleur. Ce programme a été diffusé auprès du personnel médical et paramédical lors de séances de formation et l’information pour les patients a été faite par des posters sur le droit à une prise en charge correcte et des brochures d’information. Six mois plus tard, une nouvelle évaluation des pratiques a été réalisée sur le même mode que la 1re.
Résultats : Les données de 102 patients dans la 1re phase et 109 dans la 2e ont été analysées, d’âge moyen 16 ans. La grande majorité des enfants avait plus de 8 ans dans les 2 groupes, et seulement 11 et 7 enfants avaient moins de 4 ans. Les douleurs étaient des céphalées majoritairement (23 à 27 %), des douleurs musculo-squelettiques (16 à 14 %), des douleurs urinaires ou gynécologiques (12 à 8 %), des brûlures (11 %), et des plaies (10 %). Le taux d’administration d’antalgiques aux patients douloureux est passé de 34 à 50 % (soit une augmentation de 16 %). Le délai médian d’administration a diminué de 97 à 57 min. La proportion de patients ayant reçu un antalgique avant ou pendant un soin douloureux est passée de 10 à 62 % (soit une augmentation de 52 %) et la réévaluation de la douleur après antalgiques de 6 à 76 % par les médecins et de 75 à 82 % par les infirmiers. Le nombre de patients dont la douleur a diminué entre l’arrivée et la sortie est passé de 46 à 40 %. La satisfaction des patients a augmenté de 3,48 à 3,54.
Discussion : Les deux derniers résultats, un peu surprenants, peuvent s’expliquer l’un par une meilleure utilisation des échelles d’évaluation et l’autre par une satisfaction d’emblée assez élevée. Un des intérêts de ce "programme" est d’avoir été mis au point en fonction des résultats de la 1re étape, qui ont pu être donnés aux soignants lors des formations. Les formations ont été bien acceptées et ont créé un mouvement dynamique dans le service. Une réévaluation plusieurs mois plus tard serait intéressante.

Commentaire Pédiadol : Voilà une success-story vraiment encourageante…

Douleur des ponctions lombaires aux urgences : croyances et pratiques des médecins
Hoyle JD, Rogers AJ, Reischmna DE et al.
Pain intervention for infant lumbar puncture in the emergency department : physician practice and beliefs
Acad Emerg Med 2011 ; 18 : 140-4


La ponction lombaire (PL) est un geste invasif, fréquemment réalisé aux urgences chez les nouveau-nés. Malgré des recommandations de bonnes pratiques, il persiste un décalage entre les recommandations et la pratique quotidienne en matière d’utilisation de l’analgésie pour ce geste. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs associés à l’utilisation ou non d’antalgiques lors des PL (lieu d’exercice, expérience, croyances…).
Méthodes : Un questionnaire a été adressé à des médecins dans 5 hôpitaux. Les questions concernaient le nombre de PL réalisées ou dirigées, l’utilisation de moyens pharmacologiques ou non pharmacologiques, les croyances sur les effets délétères à long terme d’une non-prise en charge de la douleur, la comparaison des intensités douloureuses selon que la PL est réalisée chez le nouveau-né ou l’adulte.
Résultats : 156 questionnaires ont été analysés sur 164 distribués. Cinquante-deux pour cent des répondants étaient des médecins travaillant aux urgences, 30 % aux urgences pédiatriques et 18 % en pédiatrie. Soixante-dix-huit pour cent d’entre eux pensaient que prendre le temps de traiter la douleur pour une PL vaut la peine ; 19 % estimaient que la douleur de la PL a des effets à long terme, 72 % pensaient que la douleur ressentie chez un nouveau-né est la même que cellle d’un adulte, 20 % pensaient qu’elle est plus élevée, 6 % moins élevée et 1 % ne savait pas. 20 % des médecins utilisaient une solution sucrée, 29 % de la Xylocaïne® en infiltration et 27 % une crème anesthésiante. Soixante-sept pour cent utilisaient une tétine.
Selon le lieu d’exercice des médecins, aucune différence n’a été trouvée quand à l’utilisation d’un moyen pharmacologique ou non pharmacologique même si leurs croyances étaient que l’utilisation d’un moyen antalgique vaut la peine, même s’ils pensaient que les nouveau-nés ressentent plus de douleur que les adultes. En fonction du nombre de PL réalisées ou supervisées (< 10, 10-20, > 20), pas de différence significative sur la chance d’utiliser au moins un moyen antalgique.
Les médecins avaient plus de chance d’utiliser au moins un traitement (solutions sucrées, Xylocaïne®, crème anesthésiante, tétine) s’ils étaient vraiment persuadés que ça vaut la peine (93 % vs 53 %, OR = 10,88, ; IC 95 % = 4,12-28,75).
Conclusion :
Les auteurs concluent que l’utilisation d’une analgésie aux urgences pour une PL chez un nouveau-né est fortement corrélée à la croyance que traiter la douleur vaut la peine. Cependant, l’utilisation d’antalgiques reste basse. Des stratégies thérapeutiques doivent être mises en place pour améliorer la prise en charge de la douleur de ce geste aux urgences.


Mesure de la douleur chez les enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale : une enquête sur l’utilisation des échelles spécifiques
Barbi E, Massaro M, Badina L.
Measuring pain in children with cognitive impairment and cerebral palsy : a multiregional survey in the use of specific pain scales
Pediatr Emerg Care 2011 ; 27 (12) : 1216

Cette publication témoigne du défaut d’évaluation de la douleur aux urgences chez les enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale. Il s’agit de l’initiative d’une équipe d’un SAU pédiatrique en Italie. Ils ont contacté par téléphone le médecin de garde l’après-midi, dans les 56 SAU pédiatriques du nord de l’Italie (hôpitaux de tous niveaux y compris 4 CHU) ; 55 ont répondu à la question de savoir comment la douleur des enfants avec handicap cognitif et paralysie d’origine cérébrale était mesurée, et avec quel outil spécifique (FLACC modifiée ou NCCPC ou San Salvadour). Un seul service utilisait une échelle d’évaluation, il s’agissait de l’échelle San Salvadour. Pour les auteurs, l’absence d’utilisation d’un outil d’évaluation pénalise gravement ces enfants.

Commentaire Pédiadol : La marge de progression est majeure ! Conseiller d’utiliser une échelle spécifique de certaines situations aux urgences est assez irréaliste. Ce serait l’intérêt de valider EVENDOL pour l’enfant souffrant de handicap.

Fréquentation des urgences et délai d’administration des antalgiques chez les enfants en crise drépanocytaire
Shenoi R, Ma L, Syblik D et al.
Emergency department crowding and analgesic delay in pediatric sickle cell pain crises
Pediatr Emerg Care 2011 ; 27 (10) : 911-7

Les auteurs ont étudié le délai d’administration des antalgiques chez les enfants drépanocytaires consultant aux urgences pour crise vaso‐occlusive. L’analyse a inclus 232 crises chez 150 enfants. La médiane du délai d’administration des antalgiques était de 90 min. Seulement 30 % des enfants recevaient l’antalgique avant la 60e min, surtout si la douleur était sévère (> 7/10), si les enfants étaient jeunes et si le nombre d’enfants présents aux urgences à ce moment-là était faible.


Fréquentation des urgences et délai d’administration des antalgiques chez les enfants souffrant de fracture des os longs
Sills MR, Fairclough DL, Ranade D et al.
Emergency department crowding is associated with decreased quality of analgesia delivery for children with pain related to acute, isolated, long‐bone fractures
Acad Emerg Med 2011 ; 18 (12) : 133-8

Les auteurs ont étudié le délai d’administration des antalgiques chez les enfants arrivant aux urgences pour fracture des os longs. L’analyse rétrospective sur une année a inclus 1 229 enfants dans cette situation. Le délai d’administration des antalgiques augmentait avec l’affluence. Le respect du délai de moins d’une heure, que les auteurs considèrent comme acceptable, passait de 4 à 47 % quand le degré d’affluence aux urgences passait du 10e au 90e percentile (p < 0,05) ; de même pour le taux d’enfants ne recevant pas d’antalgie (de 3 à 17 %), ceci après correction de l’impact des autres variables (âge, langue, assurance, soignant, degré de priorité au tri, arrivée de l’ambulance, heure de la journée).

Commentaire Pédiadol : Réduire le délai d’administration des antalgiques est un objectif essentiel à l’arrivée d’un enfant douloureux aux urgences, l’impact de l’affluence est probablement incontournable…

Validation de l’échelle numérique aux urgences
Bailey B, Daoust R, Doyon-Trottier E et al.
Validation and properties of the verbal numeric scale in children with acute pain
Pain 2010 ; 149 (2) : 216-21

L’échelle numérique simple de 0 à 10 (ENS, appelée ici échelle verbale numérique) est largement utilisée chez les grands enfants mais les travaux démontrant sa validité chez l’enfant manquaient. Cette échelle est habituellement recommandée au-delà de 8-10 ans et surtout à l’adolescence, car elle demande à l’enfant de réfléchir, de se représenter mentalement des niveaux de douleur et de comparer ces "quantités" de douleur entre elles, ce qui représente une tâche cognitive déjà complexe, a priori non accessible aux enfants plus jeunes (même s’ils savent compter !). Les auteurs ont demandé aux enfants de 8 à 17 ans arrivant pour douleur aiguë de moins de 7 jours aux urgences de l’hôpital Ste Justine (un grand CHU pédiatrique de Montréal) de donner une cotation de leur douleur par l’échelle numérique, puis par l’EVA sous la forme d’une ligne horizontale (considérée comme la référence), également une échelle verbale (douleur légère, modérée, sévère) ; la borne haute pour l’ENS et l’EVA était définie comme "la pire douleur possible". 202 enfants ont participé. La corrélation entre les 2 outils (ENS et EVA) était excellente (r = 0,93). La différence de score entre les 2 échelles s’étendait de ‐1,8 à + 2,5, avec une moyenne de + 0,3, ce qui a surpris et montre que les deux outils ne sont pas parfaitement interchangeables, même s’ils sont proches. Le score diminuait de façon significative après des mesures antalgiques (46 cas), ce qui est un bon argument de validité de construit. Le score médian pour la douleur légère était de 3, celui de la douleur moyenne de 6, et celui pour la douleur sévère de 8. 44 enfants ont déclaré que leur douleur à la sortie était la même qu’à l’arrivée, dans ce cas ils donnaient tous le même score (sauf un). L’échelle numérique était préférée à l’EVA horizontale.

Commentaire Pédiadol : L’échelle numérique est un bon outil, certainement préférable à l’EVA horizontale, qui est trop abstraite. Reste à tester différentes définitions de la borne haute (douleur très très forte, la pire possible, la pire imaginable, insupportable…) pour retenir la plus valide.

Douleur traumatique aux urgences
Synthèse de 3 études de 2009-2010

Une étude randomisée contrôlée en double aveugle dans un service d’urgence californien [1] a comparé l’efficacité antalgique de l’association paracétamol codéine (1 mg/kg) et de l’ibuprofène (10 mg/kg) lors d’un traumatisme des extrémités.
66 enfants de 5 à 17 ans ont été inclus. La douleur était mesurée par EVA à l’arrivée puis 20, 40 et 60 min. L’effet antalgique (net) a été identique dans les 2 groupes. Au plan des effets indésirables, pas de différence (nausées ou vomissements : un dans chaque groupe). Trois enfants dans chaque groupe ont eu besoin d’un "rescue" (ils avaient des fractures). On peut conclure que l’ibuprofène est équivalent à l’association paracétamol codéine en termes d’antalgie.
Pour l’analgésie au retour au domicile des enfants victimes de traumatisme, une équipe a aussi comparé l’efficacité antalgique de l’association paracétamol + codéine (1 mg/kg) et de l’ibuprofène (10 mg/kg) dans une étude randomisée [2]. Les enfants étaient suivis par téléphone, les scores de douleur et la consommation d’antalgiques étaient notés. 336 enfants ont été inclus, finalement 244 enfants de 5 à 17 ans ont été suivis. Dans les deux groupes, les parents ont donné 4 doses (médiane des 2 groupes). Le traitement a été insuffisant dans 20 % des cas pour l’ibuprofène, et dans 31 % des cas pour l’association paracétamol + codéine (différence non significative). Les scores étaient peu différents, mais la gêne liée à la douleur (retentissement sur les jeux, le sommeil, l’alimentation, la scolarité) était moindre dans le groupe ibuprofène. Plus d’effets indésirables signalés dans le groupe paracétamol + codéine, et plus d’enfants ne voulaient pas l’utiliser de nouveau en cas de nouvelle fracture.
Finalement le même auteur fait une synthèse de tous les moyens antalgiques, non pharmacologiques et pharmacologiques, et recommande l’ibuprofène au lieu des morphiniques faibles pour la douleur traumatique de l’enfant [3].

[1] Friday JH, Kanegaye JT, McCaslin I et al. Ibuprofen provides analgesia equivalent to acetaminophen-codeine in the treatment of acute pain in children with extremity injuries : a randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2009 ; 16 (8) : 711-6.
[2] Drendel AL, Gorelick MH, Weisman SJ et al. A randomized clinical trial of ibuprofen versus acetaminophen with codeine for acute pediatric arm fracture pain. Ann Emerg Med 2009 ; 54 (4) : 553-60.
[3] Ali S, Drendel AL, Kircher J et al. Pain management of musculoskeletal injuries in children : current state and future directions. Pediatr Emerg Care 2010 ; 26 (7) : 518-24 ; quiz 525-8.


Urgences et anesthésie locorégionale : peut mieux faire !
Barnett P.
Alternatives to sedation for painful procedures
Pediatr Emerg Care 2009 ; 25 (6) : 415-9 ; quiz 420-2

Plusieurs techniques d’anesthésie locorégionale sont présentées dans cet article de synthèse qui traite principalement des alternatives à la sédation générale pour l’analgésie des fractures.

Commentaire Pédiadol : Aux urgences pédiatriques aujourd’hui en France, l’anesthésie locorégionale est peu employée, c’est certainement un moyen d’avenir.

Urgences et évaluation de la douleur : peut mieux faire !
Synthèse de 4 études de 2008

Plusieurs études montrent une insuffisance d’évaluation de la douleur aux urgences.
Une équipe new-yorkaise a étudié l’impact de la mise en place d’une évaluation de la douleur, l’échelle de visages Wong-Baker [1]. L’échelle a été incorporée au dossier de soins et les médecins ont été formés à son emploi. 462 dossiers ont été analysés 30 jours avant la mise en place, et 372 dossiers 30 jours après. Le nombre d’enfants évalués est passé de 7 à 38 %. L’administration d’antalgiques n’a pas varié.
Pourtant une enquête de satisfaction auprès de 247 parents d’enfants consultant aux urgences en Angleterre a bien montré que la qualité et la rapidité du soulagement de la douleur étaient un des quatre facteurs essentiels de satisfaction, avec la qualité des informations fournies, la possibilité pour le parent de rester auprès de son enfant, et les attitudes de l’équipe soignante [2].
Une équipe australienne a repris les dossiers de 106 adultes et 39 enfants vus aux urgences et diagnostiqués appendicite en 2006 [3]. Une évaluation de la douleur a été retrouvée chez 33 % des enfants et 75 % des adultes. 28 % des enfants et 75 % des adultes ont reçu de la morphine IV.
Une équipe israélienne a testé l’emploi de l’échelle Alder-Hey pour mesurer la douleur à l’accueil des enfants aux urgences [4]. 75 enfants de 3 à 15 ans ont été évalués en salle d’attente et en IAO, avec ce score et avec l’échelle de visages Wong-Baker (de 3 à 7 ans) ou l’EVA (de 8 à 15 ans). Ce score comportemental sous-évalue la douleur par rapport à l’auto-évaluation ; de façon surprenante, les scores étaient un peu moins élevés en IAO.

[1] Kaplan CP, Sison C, Platt SL. Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department ? Pediatr Emerg Care 2008 ; 24 (9) : 605-8
[2] Pagnamenta R, Benger JR. Factors influencing parent satisfaction in a children’s emergency department : prospective questionnaire-based study. Emerg Med J 2008 ; 25 (7) : 417-9
[3] Furyk J, Sumner M. Pain score documentation and analgesia : a comparison of children and adults with appendicitis. Emerg Med Australas 2008 ; 20 (6) : 482-7.
[4] Shavit I, Kofman M, Leder M et al. Observational pain assessment versus self-report in paediatric triage. Emerg Med J 2008 ; 25 (9) : 552-5.


"Peut mieux faire"
Hawkes C, Kelleher G, Hourihane J.
Paediatric analgesia in an Emergency Department
Ir Med J 2008 ; 101 (4) : 106-9

Cette publication analyse l’évolution de l’administration du traitement antalgique chez des enfants arrivant aux urgences à l’hôpital de Cork (Irlande) pour fracture "majeure". Deux audits successifs ont été réalisés avant et après implantation d’un protocole antalgique. Avant : chez 95 enfants, aucun n’a été évalué, 55 % ont reçu une analgésie dans un délai médian de 54 min. Après, chez 145 enfants, 19 % ont été évalués, 61 % ont reçu un antalgique avec un délai médian de 7 min.

Izsak E, Moore JL, Stringfellow K et al.
Prehospital pain assessment in pediatric trauma
Prehosp Emerg Care 2008 ; 12 (2) : 182-6

Une autre étude concerne la prise en charge préhospitalière relevée rétrospectivement sur 696 dossiers d’enfants blessés transportés de 2002 à 2004 dans l’Ohio. La douleur était notée dans 64 % des cas. L’emploi d’un outil d’évaluation validé a été retouvé une seule fois ! 85 % des enfants notés comme douloureux n’ont pas reçu de traitement antalgique durant le transport.


Les limites du MEOPA aux urgences
Babl FE, Oakley E, Puspitadewi A et al.
Limited analgesic efficacy of nitrous oxide for painful procedures in children
Emerg Med J 2008 ; 25 (11) : 717-21

Dans cette étude prospective observationnelle, menée aux urgences d’un grand hôpital pédiatrique en Australie (60 000 passages aux urgences/an), le recueil d’information a concerné les enfants requérant une sédation/analgésie par le protoxyde d’azote seul (administré à 70 % le plus souvent — 100 cas —, sinon 60 ou 50 % par MEOPA), pour un geste, en excluant ceux nécessitant d’emblée ou secondairement plusieurs sédatifs. Sur les 124 enfants évalués (EVA de l’enfant de plus de 7 ans, ou échelle de visages FPS-R entre 5 et 7 ans, ou EVA attribuée par les parents pour les moins de 5 ans), il s’agissait de suture dans 30 % des cas et de réduction de fracture dans 25 % des cas, de pose de perfusion dans 12 % et de confection de plâtre dans 12 % des cas. Aucun effet indésirable grave, 7 enfants ont vomi, 4 ont eu des nausées, 5 ont eu une impression de vertige, 2 ont été agités ; deux ont eu une sédation profonde, ils recevaient du protoxyde d’azote à 70 %. 2/3 des scores de douleur étaient faibles pendant le geste, et globalement 34 % des scores étaient > 5/10 lors du geste (et 21 % > 7/10) ; il s’agissait principalement de la réduction de fracture (45 % avaient une douleur > 5/10) et du drainage d’abcès. La sédation était en général efficace pour les sutures et les poses de voie veineuse. Les patients avec douleur > 5/10 lors du geste avaient un score de base avant le geste déjà haut (médiane 4,8), alors que les patients avec douleur < 5/10 lors du geste étaient une douleur de base préalable plutôt faible (médiane 2,8). Le geste a été interrompu dans 3 cas du fait de la douleur. À noter que la majorité des soignants était satisfaite de la sédation (quels que soient les scores de douleur) et que les parents étaient également quasi tous satisfaits !

Commentaire Pédiadol : Même à 70 %, le protoxyde d’azote ne peut contrôler des douleurs sévères ; les indications du MEOPA à 50 % doivent être limitées aux gestes avec douleur modérée. La réduction de fracture et le drainage d’abcès ne peuvent être faits sous MEOPA seul.


Babl FE, Oakley E, Seaman C et al.
High-concentration nitrous oxide for procedural sedation in children : adverse events and depth of sedation
Pediatrics 2008 ; 121 (3) : e528-32

La même équipe a conduit une étude prospective observationnelle plus large (n = 762 enfants de 1 à 17 ans), sur les effets indésirables du protoxyde d’azote à 50 % (n = 101) et à 70 % (n = 548) (dans ce cas avec jeûne de 2 heures). Une sédation profonde (3 derniers niveaux d’un score en 6 niveaux) est survenue chez 3 % des patients sous 70 % et aucun des patients sous MEOPA, sans différence entre les enfants de moins ou de plus de 3 ans ; les sédations sous mélange à 70 % étaient légèrement plus profondes ; après inhalation du mélange à 70 %, un cas de désaturation inexpliquée, un cas de douleur thoracique inexpliquée, résolutifs. Vomissements 5,7 %, chiffre peu différent dans les deux populations, autres effets indésirables très rares (< 1 %) sauf agitation 1,3 %. Les auteurs pensent que l’administration à 70 % est recommandable.

Commentaire Pédiadol : En France, l’administration à plus de 50 % est réservée au bloc opératoire, les services d’urgences ne disposent que du mélange à 50 % en bouteille (mobile sur un chariot). De larges études en ont démontré la sécurité.

Urgences et douleurs traumatiques moyennes
Cukiernik VA, Lim R, Warren D et al.
Naproxen versus acetaminophen for therapy of soft tissue injuries to the ankle in children
Ann Pharmacother 2007 ; 41 (9) : 1368-74

Une étude a cherché à déterminer quel est l’antalgique le plus efficace pour soulager la douleur et l’oedème des entorses de cheville.
Dans un service d’urgences d’un important hôpital régional de l’Ontario, un essai en double aveugle randomisé a été conduit. Après une entorse de la cheville sans lésion sévère, les enfants recevaient soit paracétamol (15 mg/kg/6 h) soit naproxène (5 mg/kg/6 h), pour 5 jours, conjointement avec le traitement standard : repos, glace, bandage compressif, surélévation. 77 enfants de 8 à 14 ans ont été inclus. Ils évaluaient leur douleur à la station debout et le degré de handicap sur une EVA (0-10) à J0, J3, J7, J14, J21, et le médecin évaluait l’enflure et la douleur à la palpation à J0 et J7. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes.

Commentaire Pédiadol : Cette étude n’est pas centrée sur la douleur initiale mais sur le handicap à plus long terme et sur la régression de l’œdème et de la douleur à la palpation spécifiquement dans les entorses de cheville. La même année, Clark a montré un effet antalgique supérieur de l’ibuprofène sur la douleur initiale dans des traumatismes modérés des membres.


Clark E, Plint AC, Correll R et al.
A randomized controlled trial of acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with muskuloskeletal trauma
Pediatrics 2007 ; 119 : 460-7

336 enfants âgés de 6 à 17 ans admis aux urgences pour douleurs traumatiques aiguës (fractures fermées ou lésions des tissus mous) survenues dans les 48 h précédentes ont été randomisés en 3 groupes pour recevoir par voie orale soit 1 mg/kg de codéine en dose unique, soit 15 mg/kg de paracétamol, soit 10 mg/kg d’ibuprofène. Le niveau de douleur initiale évalué par EVA était équivalent dans les 3 groupes : moyennes (déviations standards) : 5,1 (2,7), 5,4 (2,5) et 5,7 (2,5) pour la codéine, le paracétamol et l’ibuprofène respectivement. Le critère de jugement principal considéré dans cette étude était la diminution moyenne de l’EVA une heure après administration de l’antalgique, sachant que le seuil considéré comme cliniquement significatif dans la littérature s’étend de 0,9 à 1,8. Au bout de 30 min, la variation de l’EVA n’était pas significativement différente dans les 3 groupes. Au bout de 60 min, l’EVA moyenne avait diminué de 2,4 avec l’ibuprofène, 1,1 avec la codéine et 1,2 avec le paracétamol (p < 0,001 pour ibuprofène versus codéine et paracétamol et effet équivalent pour ces 2 molécules). De plus, le nombre d’enfants soulagés, c’est-à-dire avec une EVA finale < 3, était supérieur avec l’ibuprofène : 52 % versus 40 % avec la codéine et 36 % avec le paracétamol (p < 0,001). Une analyse des résultats ne considérant que les enfants dont l’EVA était > 3 montrait également une supériorité significative de l’ibuprofène par rapport aux 2 autres médications.

Commentaire Pédiadol : Un 4e groupe traité par l’association codéine/paracétamol aurait été intéressant à tester puisque la recommandation actuelle est de toujours associer la codéine à un antalgique de palier 1.

Koller DM, Myers AB, Lorenz D et al.
Effectiveness of oxycodone, ibuprofen, or the combination in the initial management of orthopedic injury-related pain in children
Pediatr Emerg Care 2007 ; 23 : 627-33

66 enfants de 6 à 18 ans ont été randomisés pour recevoir soit de l’oxycodone, soit de l’ibuprofène soit leur association. La douleur était évaluée par échelle de visages FPS-R et EVA à 30, 60, 90 et 120 min. Les 3 traitements ont été efficaces, sans différence significative entre les groupes. À noter que chez les 28 enfants avec fracture, l’immobilisation entraînait une diminution du score de douleur.

Drendel AL, Lyon R, Bergholte J et al.
Outpatient pediatric pain management practices for fractures
Pediatr Emerg Care 2006 ; 22 : 94-99

L’ibuprofène était le traitement le plus utilisé au retour au domicile dans une enquête auprès des parents de 98 enfants (1-18 ans) suivis après fracture traitée dans un hôpital d’enfants américain. La douleur la pire était survenue au moment du traumatisme et dans les 48 h suivantes. L’ibuprofène était utilisé dans 43,5 % des cas et l’association paracétamol/codéine dans 26,1 % des cas. La durée moyenne de traitement était de 3,2 jours. L’impact dans la vie courante était en moyenne de 4 jours, avec absence à l’école 2 jours et absence au travail pour un parent pour 1,5 jour.


Enquêtes sur l’insuffisance de prisen en charge antalgique de la douleur aux urgences
Donald C, Duncan R, Blair L et al.
Paediatric analgesia in the emergency department, are we getting it right ?
Eur J Emerg Med 2007 ; 14 : 157-9

Dans cette analyse des prescriptions de paracétamol et d’ibuprofène aux urgences pédiatriques de deux hôpitaux anglais (un CHU, un CHG), 247 patients ont été inclus. 233 enfants ont reçu du paracétamol et 67 % étaient sous-dosés ; 15 enfants ont reçu de l’ibuprofène en moyenne à 51 % de la dose optimale !

Richer L, Graham L, Klassen T, Rowe B.
Emergency department management of acute migraine in children in Canada : a practice variation study
Headache 2007 ; 47 : 703-10

Dans une étude canadienne auprès de 4 centres d’urgences pédiatriques, sur une année, les dossiers de 382 enfants de 5 à 17 ans consultant pour céphalée (dont 186 diagnostics de migraine selon les critères de l’IHS) ont été étudiés rétrospectivement à la recherche des médicaments administrés. 169 (44 %) n’ont reçu aucun traitement ; 23 % ont reçu un antalgique simple, 21 % ont reçu un antiémétique, 5,5 % des morphiniques !

Loryman B, Davies F, Chavada G et al.
Consigning ʺbrutacaineʺ to history : a survey of pharmacological techniques to facilitate painful procedures in children in emergency departments in the UK
Emerg Med J 2006 ; 23 : 838-40

Dans une étude anglaise, l’objectif était de déterminer la proportion d’unités d’urgences au Royaume-Uni qui utilise des méthodes pharmacologiques récentes pour prendre en charge la douleur et l’anxiété chez des enfants : par exemple diamorphine par voie nasale, sédation avec kétamine ou midazolam ou gel d’adrénaline-cocaïne (TAC ou LAT) pour anesthésier les plaies.
Un questionnaire a été administré par e-mail, courrier ou téléphone dans toutes les unités d’urgences au Royaume-Uni. Les résultats (parmi les 183 [70 %] unités d’urgences qui ont répondu) montraient que la sédation par kétamine était utilisée dans 27 % des cas et la sédation par midazolam dans 54 % des cas. 55 % des unités utilisaient la diamorphine par voie nasale comme analgésie et 41 % utilisaient au moins un des mélanges d’anesthésie locale pour anesthésier des plaies avant de faire des points de suture. Finalement environ la moitié des unités d’urgences au Royaume-Uni utilise des méthodes pharmacologiques modernes pour prendre en charge la douleur liée aux soins chez l’enfant. Il reste encore un grand travail à faire pour améliorer la prise en charge de la douleur de l’enfant.

Khan AN, Sachdeva S.
Current Trends in the Management of Common Painful Conditions of Preschool Children in United States Pediatric Emergency Departments
Clin Pediatr (Phila) 2007 ; 46 (7) : 626-31

La situation s’améliore d’année en année, ce dont témoigne ce compte rendu de deux enquêtes réalisées lors du congrès annuel des internes des urgences pédiatriques des États-Unis, en 1996 puis en 2004 : les morphiniques étaient administrés à 46 % versus 68 % (p = 0,001) des brûlés, à 4 % versus 50 % (p = 0,001) des patients avec douleur abdominale aiguë ; lʹemploi dʹanesthésie locale avant ponction veineuse passait de 6 à 18 %, (p = 0,001), avant ponction lombaire de 49 à 80 % (p = 0,001) ; la kétamine était administrée avant suture pour 16 versus 56 % (p = 0,001), avant drainage d’abcès pour 12 versus 58 % (p = 0,001), et avant réduction de fracture pour 38 versus 79 % (p = 0,001).


Facteurs associés au délai d’obtention d’un morphinique aux urgences
Arendts G, Fry MJ.
Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments
J Pain 2006 ; 7(9) : 682-6

Étude rétrospective menée sur 3 mois dont l’objectif était de déterminer :

  • le nombre de patients nécessitant une analgésie par morphinique IV aux urgences et ceux qui l’obtiennent en moins d’une heure ;
  • l’existence ou non de facteurs prédictifs pour l’obtention du traitement en moins d’une heure.

Cette étude a été réalisée aux urgences d’un grand hôpital en Australie, accueillant environ 46 000 patients/an, adultes et enfants confondus. 11 303 patients se sont présentés aux urgences pendant la période de l’étude. Les diagnostics ont été les suivants : douleurs thoraciques (12,9 %), douleurs abdominales (30,6 %), douleurs urologiques (11 %), douleurs gynécologiques (4 %) douleurs post-traumatiques (31 %), douleurs neurologiques (3,5 %), divers (6,6 %). 17 % n’ont pas été admis, 15 % hospitalisés en réanimation, 49 % en chirurgie ou médecine, 19 % aux lits portes.
1 044 ont reçu un morphinique, 187 avec une indication autre que la douleur, 857 patients pour la douleur. Les patients ont été divisés en 2 groupes : ceux recevant le traitement en moins d’une heure, ceux en plus d’une heure. Un code (1 à 5) selon le degré d’urgence a été attribué à chaque patient 1 = très urgent 5 = pas urgent.
La médiane du délai d’attente du traitement a été de 53 min. Sur les 857 patients ayant reçu un morphinique, 52,6 % l’ont obtenu en mois d’une heure.
Le délai d’obtention d’un morphinique a varié de façon significative en fonction :

  • de l’âge : les patients très jeunes ou très âgés ont moins de chance de recevoir un traitement en moins d’une heure ;
  • du degré d’urgence : 85 % des patients ayant un code 1 et 2 ont un délai < 1 heure ;
  • de l’ancienneté du médecin : les médecins seniors prescrivent plus de morphiniques rapidement (64 %) ;
  • du diagnostic : les patients "traumatisés" ont reçu un morphinique < 1 heure (62 %)
  • et le devenir du patient : 69 % sont rentrés au domicile.

Limites de l’étude : Étude rétrospective, pas de corrélation avec les scores d’évaluation de la douleur.
Perspectives : Le problème des urgences étant la prescription tardive d’antalgiques morphiniques ou de doses inadéquates, ces résultats peuvent permettre de mettre en place des stratégies de prise en charge de la douleur pour les patients admis aux urgences.


Un lien entre l’anxiété avant un geste et la réussite de la sédation chez des enfants aux urgences
Schreiber KM, Cunningham SJ, Kunkov S, Crain EF.
The association of preprocedural anxiety and the success of procedural sedation in children
Am J Emerg Med 2006 ; 24 : 397-401

Objectif  : Examiner l’association entre l’anxiété ressentie avant un geste et la réussite de la sédation.
Méthodes : Aux urgences, des enfants âgés de 2 à 17 ans nécessitant une sédation avant un geste, ont été inscrits dans l’étude. La douleur, l’anxiété avant le geste (échelle de 0 à 9) et la réussite de la sédation (échelle de 0 à 10) ont été mesurés.
Résultats  : 59 enfants ont participé. L’âge médian était 7 ans. Le score d’anxiété médian était de 1,0. La douleur et l’anxiété étaient faiblement corrélées (r = 0,21, p < 0,10). Le score moyen de la réussite de la sédation était de 7,8 (± 2,2). L’anxiété avant le geste et la réussite de la sédation étaient corrélées négativement (r = 0,31, p = 0,002). La sédation était réussite chez 81 % des enfants avec des scores d’anxiété bas et chez 52 % des enfants ayant un score d’anxiété haut (p = 0,02). Les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie.
Conclusion : Cette étude suggère que l’anxiété avant un geste nécessitant une sédation influence la réussite de la sédation. Dans l’étude de Kain, l’anxiété préopératoire peut être mise en relation avec la douleur postopératoire (étude chez 241 enfants de 5 à 12 ans subissant adénoïdectomie ou amygdalectomie) : la douleur évaluée par les parents est plus forte en postopératoire tant à l’hôpital le premier jour qu’à la maison les 3 jours suivants chez les enfants anxieux. Les enfants les plus anxieux ont plus d’émergence de délire au réveil, consomment plus d’antalgiques à la maison, et ont plus de troubles du comportement et du sommeil à la maison les 2 semaines suivantes.


Peut-on mettre EMLA® dès l’arrivée aux urgences si une ponction veineuse est prévisible et sur quels critères ?
Synthèse de 3 études de 2005

Quand un prélèvement est nécessaire aux urgences pédiatriques, l’utilisation d’EMLA® pose le problème d’un délai d’attente de 1 h à 1 h 30, alors que l’enfant et ses parents ont souvent déjà attendu avant la consultation, parfois plusieurs heures. C’est pourquoi plusieurs équipes d’urgentistes ont imaginé la possibilité que EMLA® soit posée dès l’arrivée, par l’infirmière d’accueil et d’orientation, si celle-ci estime que le médecin demandera pour l’enfant un bilan sanguin ou une voie veineuse.
Dans la première étude publiée en 1999 (équipe de Fein à Philadelphie) [1], l’infirmière d’accueil devait indiquer les enfants pour lesquels elle jugeait que la probabilité d’avoir une prise de sang était supérieure à 50 %. Il n’y avait donc pas de liste de critères prédéfinis. Pendant 2 mois, sur 2 596 enfants, la prise de sang a été prédite pour 370, et réalisée pour 182 d’entre eux. 70 enfants pour lesquels le prélèvement n’était pas "prédit" en ont finalement eu un. La sensibilité était de 72 % et la spécificité de 90 %, la valeur de prédiction positive de 49 % (quand l’infirmière ’prédit" un prélèvement, l’enfant est effectivement prélevé à la demande du médecin au terme de la consultation dans 49 % des cas) et la valeur prédictive négative de 96 % (quand l’infirmière "prédit" que l’enfant n’aura pas de prélèvement, l’enfant n’est effectivement pas prélevé car le médecin ne demande pas de prélèvement dans 96 % des cas). Une liste de motifs de consultation et d’antécédents médicaux laissant présager un prélèvement est établie ensuite. Par ailleurs l’étude confirme que 88 % des prélèvements sont effectués au moins une heure après l’arrivée aux urgences.
Plus récemment (2004), l’équipe des urgences de la Timone (Marseille) [2] a aussi étudié les capacités de prédiction d’un prélèvement veineux par l’infirmière, sans l’appui d’une liste de critères : les infirmières mettaient deux patchs d’EMLA® dès l’arrivée de l’enfant si elles jugeaient qu’un prélèvement serait nécessaire. Les infirmières avaient prédit une prise de sang pour 253 patients sur 1 973. Seuls 132 d’entre eux ont effectivement été ponctionnés. Par ailleurs 81 prises de sang non prévues ont été réalisées. La sensibilité de prédiction était de 62 %, la spécificité de 93 %, la valeur prédictive positive de 52 %, la valeur prédictive négative de 95 %. Le problème est donc que l’infirmière a mis de l’EMLA® pour rien dans presque la moitié des cas (48 %), ce qui représente une certaine somme d’argent dépensée inutilement.
L’équipe de Carbajal à Poissy [3] avait repris ce thème dès 2000, en établissant d’emblée une liste de critères prévisibles de prélèvement (encadré). Pour les enfants répondant aux critères déterminés par la liste, l’infirmière mettait de l’EMLA®.

CRITÈRES DE PONCTION VEINEUSE PRÉVISIBLE AUX URGENCES
- 16 situations cliniques -
1) Intolérance digestive totale depuis plus de 24 heures
2) Fièvre si durée de > 3 jours chez l’enfant < 2 ans
3) Fièvre si durée de > 5 jours chez l’enfant > 2 ans
4) Fièvre et douleur abdominale
5) Fièvre et brûlures mictionnelles
6) Crise drépanocytaire
7) Boiterie non traumatique
8) Comportement anormal
9) Syndrome hémorragique, sauf urgence vitale
10) Purpura non fébrile
11) Hypothermie (température centrale < 36 °C)
12) Hypotonie
13) Convulsion
14) Crise d’asthme sévère sans risque vital
15) Malaise < 1 an
16) Enfant adressé par médecin pour bilan sanguin

Sur 1 102 enfants, la prise de sang a été prédite pour 178, et réalisée pour 120 d’entre eux (67 %). 29 enfants sur les 924 pour lesquels le prélèvement n’était pas prévu en ont finalement eu un (3,1 %). La sensibilité était de 81 % et la spécificité de 94 %, la valeur de prédiction positive de 67 % et la valeur prédictive négative de 97 %.
Avec une liste de critères prévisibles de prélèvement, tous les critères de qualité de discrimination s’améliorent (tableau), ce qui n’est pas étonnant. Le nombre d’EMLA® posées en vain diminue à 33 % (donc encore un EMLA® sur 3 inutile, au lieu de un sur deux).

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Critères comparés des 3 études
Étude [1] Étude [2] Étude [3]
Sensibilité de la prédiction 72 % 62 % 81 %
Spécificité de la prédiction 90 % 93 % 94 %
Valeur prédictive positive 49 % 52 % 67 %
Valeur prédictive négative 90 % 95 % 97 %

En conclusion, décider de la pose de la crème anesthésiante dès l’accueil aux urgences permet un réel progrès dans la prise en compte et de la douleur et du confort, et une réduction du temps d’attente, mais le jugement de l’infirmière sans l’appui d’une liste de critères prévisibles de prélèvement n’est pas assez discriminant. En effet, dans ces conditions l’infirmière pose deux fois trop d’EMLA®. En revanche dans les trois études, si un prélèvement n’était pas "prédit", il n’avait que rarement lieu. Des critères précis doivent donc être à la disposition des infirmières, ils doivent être mieux définis par les pédiatres urgentistes. Ceci permettra d’éviter un gaspillage. Ceux définis par l’équipe de Poissy peuvent déjà être utilisés.
Par ailleurs il persistera toujours un taux notable de prises de sang non prévues à l’arrivée, pour lesquelles une autre technique que la crème anesthésiante devra être employée pour réduire la douleur sans prolonger le séjour aux urgences (MEOPA surtout ; chez les grands enfants possibilité d’anesthésie locale par pulvérisation de spray réfrigérant ou par infiltration de Xylocaïne® au-dessus de la veine).

[1] Fein JA, Callahan JM, Boardman CR, Gorelick MH. Predicting the need for topical anesthetic in the pediatric emergency department. Pediatrics 1999 ; 104 (2) : e19
[2] Launay F, Viehweger E, Hamel A et al. Prédiction de l’utilisation de la crème Emla® par l’infirmière d’accueil dans un service d’urgences pédiatriques. Arch Pediatr 2004 ; 11 (10) : 1163-7
[3] Carbajal R, Ayoub K, Olivier-Martin M, Simon N. Crème Emla® aux urgences pédiatriques en utilisant des critères de tri. Étude de faisabilité. Arch Pediatr 2000 ; 7 : 317-8


Douleur aiguë de l’enfant dans l’aide médicale d’urgence, évaluation des pratiques
Galinski M, Pommerie F, Ruscev M et al.
Presse Méd 2005 ; 34 (16) : 1126-8

Objectif : Évaluer les pratiques des médecins des Services mobiles d’urgence et de réanimation (Smur) en France concernant la prise en charge des douleurs aiguës sévères (DAS) de l’enfant.
Méthodes : Une enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire téléphonique adressé aux médecins transporteurs de tous les Smurs (n = 360). Ce questionnaire évaluait : les modalités d’évaluation de la douleur, la définition d’une DAS, les objectifs thérapeutiques, les modalités du traitement entrepris, la nature des morphiniques disponibles, la présence d’un protocole local d’analgésie et un avis sur les recommandations nationales.
Résultats : 359 Smur ont répondu au questionnaire. 8 % des médecins savaient correctement définir une DAS et 10 % connaissaient les objectifs thérapeutiques. La morphine était utilisée de première intention par 47 % des médecins. Les posologies et les délais recommandés étaient suivis respectivement dans 7 et 13 % des cas. La morphine était disponible dans 93 % des cas. 49 % des médecins ne connaissaient pas les recommandations et 63 % n’avaient aucun protocole antalgique local.
Conclusion : Nous avons mis en évidence un déficit de connaissance concernant la prise en charge des douleurs aiguës sévères de l’enfant. Un travail de formation est indispensable pour améliorer la prise en charge de la douleur en préhospitalier.


Échelle Alder Hey, pour évaluer la douleur aux urgences
Stewart B, Lancaster G, Lawson J et al.
Validation of the Alder Hey Triage Pain Score
Arch Dis Childhood 2004 ; 89 : 625-9

La première échelle d’évaluation de la douleur pour les urgences pédiatriques comporte 5 items (cotés de 0 à 2) :

  1. Pleurs ou plaintes (plus ou moins consolable)
  2. Expression du visage
  3. Posture (geste de protection, contracture)
  4. Mouvements (agitation ou immobilité)
  5. Pâleur

Le score total est sur 10.
L’échelle a été testée sur 575 enfants de 0 à 16 ans (médiane 10 ans, très peu d’enfants en dessous de un an) se présentant aux urgences pédiatriques pour un motif potentiellement douloureux. L’infirmière d’accueil et d’orientation des urgences (27 infirmières différentes) et l’infirmière de recherche remplissaient indépendamment l’échelle.
Résultats Le coefficient de concordance kappa est à 0,84 (entre le score de l’IDE et le score de l’infirmière de recherche), ce qui indique une bonne fidélité inter-juges.
La médiane du score à l’arrivée est à 2.
Les enfants étaient classés d’après le diagnostic en 4 catégories selon la douleur présumée : douleur absente, légère, moyenne et sévère ; les scores augmentent avec la catégorie de douleur, avec cependant une corrélation modeste (r = 0,57), la validité de construit est donc mal étayée de ce côté. Mais les enfants qui ont reçu les antalgiques les plus puissants sont ceux qui avaient les scores les plus élevés (la décision d’administrer un antalgique était prise indépendamment du score), c’est un argument de validité de construit et de validité prédictive. Le score diminue de façon significative après antalgique (d’une médiane de 3 à une médiane de 2) : c’est également un argument de validité de construit. L’évaluation de la douleur donnée par les enfants de plus de trois ans avec l’échelle de visages Wong-Baker est mal corrélée avec le score (r = 0,46 à l’arrivée, r = 0,53 après antalgique), globalement les scores donnés par les enfants sont plus élevés, indiquant une douleur plus forte : ceci est contre la validité de construit du score.

Commentaire Pédiadol : Ce score comporte des items voisins du score EVENDOL, mais nous paraît moins performant.
Cette échelle a des éléments de validité inégaux. Les corrélations entre les items ne sont pas données, on ne sait donc pas quel item est moins pertinent ; on peut supposer que c’est la pâleur. La répartition des scores n’est pas précisée, on ne sait pas combien d’enfants avaient un score élevé dans cette étude (probablement très peu compte tenu de la médiane). Les auteurs vont poursuivre leurs travaux, mais pensent que l’échelle est d’ores et déjà utilisable pour "trier" les enfants douloureux.

Ce score a deux caractéristiques gênantes : il mentionne la consolabilité uniquement dans l’item plaintes (consolable ou non) ; et il comprend un item pâleur : ce dernier signe nous parait peu fiable, car trop peu spécifique. Cette échelle a été testée sur une population de 575 enfants de 0 à 16 ans, dont la médiane de douleur est à 2/10, il y a donc relativement peu d’enfants très douloureux, et les critères de validité de construit sont étayés mais avec une qualité moyenne. On remarque que les scores sont en moyenne assez bas. On peut se demander si cette échelle ne sous-cote pas la douleur. Le score est mal corrélé avec l’auto-évaluation, ce résultat a été trouvé de nouveau récemment dans un autre pays (Shavit et al. Emerg Med J 2008).

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