La douleur de l'enfant

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Conduite pratique de l’administration de morphine en mode PCA

Dr B. Tourniaire (hôpital Trousseau) - Février 2013

MÀJ : 18 février 2013
À partir de 5 ans

Comme chez l’adulte, la littérature ne montre pas la supériorité d’un débit continu associé à des bolus, par rapport aux bolus seuls. Mais l’expérience prouve que chez l’enfant petit (moins de 8 ans) et pour les premières utilisations, un débit continu améliore le confort, car l’enfant petit attend souvent trop longtemps avant de faire un bolus, il perd vite confiance et arrête complètement d’utiliser la pompe si l’efficacité n’est pas rapidement évidente. Les enfants en post-opératoire immédiat ou en mauvais état général sont eux aussi plus confortables avec un débit continu leur permettant de ne pas être en permanence réveillés par la douleur ou aux aguets quant à sa réapparition (cf. Argumentaire des recommandations Afssaps page 26). Pour toutes ces raisons, les explications à l’enfant sont primordiales. Il est souvent nécessaire de rester auprès de lui pour les premiers bolus, de lui demander s’ils sont efficaces, de réadapter leur posologie rapidement et avec l’enfant, jusqu’à trouver avec lui la dose de bolus efficace. Par ailleurs, l’enfant peut avoir peur de faire trop de bolus, ou des informations de ce type lui sont renvoyées par l’entourage familial ou professionnel : "il appuie trop, il appuie beaucoup…". Ce type de problèmes doit être reconnu rapidement car il est un des écueils à une bonne utilisation et donc une bonne analgésie. L’explication correcte de la période réfractaire permet à l’enfant et sa famille de comprendre qu’il ne peut pas se "tromper" ou appuyer trop sans le vouloir. Celle-ci est fixée le plus souvent entre 6 et 8 minutes.
  • Se reporter à la feuille de prescription spécifique PCA
  • Débit continu souvent souhaitable initialement surtout chez les plus petits et en postopératoire  : 0,02 mg/kg/h initialement (sauf en cas de relais du Nubain® ; dans ce cas les posologies de départ doivent être augmentées à 0,04 mg/kg/h). Réévaluation rapide et si besoin, augmentation par paliers de 30 à 50 %.
  • Bolus (inscrit "dose PCA" et/ou "dose du bolus" sur le programme de la pompe) 0,02-0,04 mg/kg initialement. Si ces bolus ne sont pas efficaces, les augmenter rapidement de 50 % (exemple : l’enfant fait un bolus de 1 mg sans efficacité, augmenter à 1,5 mg).
  • Période réfractaire  : habituellement 6 min
  • La "dose cumulée maximale des 4 heures" tient compte en principe du débit continu et de tous les bolus autorisés pour les 4 heures. Parfois cette limite sert de "sécurité" pour plafonner la consommation, en particulier en cas de gros bolus (ex. : prescire seulement 6 bolus horaires et un débit continu des 4 heures).
  • L’information des parents et de l’enfant est essentielle. Supports disponibles : penser à remettre la fiche d’information SPARADRAP) et proposer de visionner le CD-Rom du CNRD :
    • Fiche d’information spécifique de SPARADRAP
    Une pompe…
    pour avoir moins mal


    • Clip vidéo du CNRD pour expliquer à l’enfant le fonctionnement de la PCA
    et comment faire pour mieux l’utiliser

    "C’est quoi une pompe PCA morphine ?
    Explications destinées aux enfants"

    Cliquer sur les photos pour visionner le clip

    Médaille d’or au Festival du film 7th Symposium on Pediatric Pain
    (Vancouver, juin 2006)


Problèmes les plus fréquents avec la PCA

  1. L’enfant n’est pas soulagé pourtant il fait peu ou pas de bolus.
    • Les bolus sont-ils efficaces ? Pour le savoir, poser la question à l’enfant  : "quand tu appuies, es-tu soulagé ?". Le plus souvent, les bolus sont trop faibles ; il faut augmenter la taille du bolus par paliers de 50 % (exemple passer de 1 à 1,5 mg).
    • Les bolus entraînent-ils des effets indésirables : somnolence, nausées, prurit, céphalées ? Il ne faut pas diminuer les bolus, puisque l’enfant n’est pas soulagé, mais lutter contre les effets indésirables (cf. Gestion des effets indésirables).
    • L’enfant n’a pas compris le fonctionnement de la PCA ? Ré-expliquer le principe de la PCA.
    • L’enfant (ou son entourage) a peur de la morphine ou a entendu des "commentaires" sur ses consommations.
  2. L’enfant n’est pas soulagé mais le nombre de demandes reste très élevé (bolus demandés très supérieurs aux bolus reçus : l’enfant a appuyé en période réfractaire)
    • Les bolus sont-ils efficaces ? Sinon, augmenter leur taille et/ou ajouter un débit continu
    • La période réfractaire n’est-elle pas trop longue ? (en principe 6 min)
    • Est-on en présence d’une complication ? Escarre sous plâtre, rétention urinaire, extravasation de la perfusion...
    • L’enfant présente une anxiété majeure et il utilise la PCA pour diminuer son "mal-être" général : cette dernière hypothèse doit être évoquée après avoir vérifié que la prescription de morphine était suffisante (taille des bolus…).

Arrêt de la PCA
Lorsque le niveau de douleur baisse, l’enfant fait de lui-même moins de bolus. Il faut alors diminuer puis arrêter le débit continu et lui laisser les bolus seuls ; quand l’enfant ne fait plus ou presque plus de bolus, la pompe peut être enlevée. Si un relais oral est nécessaire, il peut être fait avec de la morphine orale ou un morphinique de niveau 2.

Télécharger la feuille de prescription :
(feuille détaillée avec suivi des posologies)
Télécharger la feuille de surveillance :

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