La douleur de l'enfant

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Conduite pratique de l’administration de morphine orale

Dr B. Tourniaire (hôpital Trousseau) - Février 2013

MÀJ : 7 février 2013
Voir aussi → Exemples de prescription
  • Prescription morphine orale d’emblée :
    Toujours débuter par de la morphine à libération immédiate ; au bout de 24 h lorsque la quantité nécessaire est atteinte, la morphine à libération prolongée pourra être utilisée.
Morphine "LI" : à libération immédiate

L’efficacité débute en 30 à 60 minutes et dure environ 4 h.

  • Gélules dosées à 0,5 ; 1 ; 2 ; 3 ; 4 mg. Les pharmaciens peuvent préparer des gélules à contenu variable et adapté au poids de l’enfant : p. ex. des gélules contenant 0,5 mg de morphine, voire moins, pour les services de néonatalogie.
  • Sevredol® (cp. sécables : 10, 20 mg)
  • Actiskenan® (gélules ouvrables : 5, 10, 20 mg)
  • Oramorph®  : solution 20 mg/mL avec un compte-gouttes : 1 goutte délivre 1,25 mg (donc 4 gouttes = 5 mg) ; unidoses 10, 30 et 100 mg

Lorsque la posologie utile a été déterminée, remplacer la morphine à libération immédiate par de la morphine à libération prolongée : par exemple 6 prises de 7 mg par jour (42 mg/24 h) sont converties en 20 mg de morphine retard 2 fois/jour plus des interdoses de morphine à libération immédiate en cas d’accès douloureux entre les prises de morphine à libération prolongée (cf. exemples).

Morphine retard "LP" : à libération prolongée

Attention l’efficacité débute seulement 2 à 4 h après la prise et dure pendant environ 12 h :

  • Skenan® (gélules ouvrables), 10, 30, 60, 100, 200 mg ; une prise toutes les 12 heures.
  • Moscontin® (cp. non sécables, à ne pas écraser) 10, 30, 60, 100 mg ; une prise toutes les 12 heures.
Toute prescription de morphine retard doit être accompagnée d’interdoses de morphine à libération immédiate qui seront administrées en cas de douleur entre deux prises. En principe les interdoses sont 10 à 20 % de la dose de morphine retard. Elles peuvent être données avec un intervalle de 60 min en cas de douleur. Si plus de deux ou trois interdoses sont nécessaires avec un intervalle de une heure, réévaluer la situation sur le plan médical ; la dose de Skenan® peut avoir besoin d’être augmentée.
En pratique
  • En cas de douleur très intense
  • Réaliser une titration de morphine orale (morphine à libération immédiate). Cette titration orale permet l’obtention rapide d’une analgésie de bonne qualité avec des conditions allégées de surveillance par rapport à celles de la morphine intraveineuse.

    1. Titration : commencer par une dose de charge 0,5 mg/kg (sans dépasser 20 mg) puis donner 0,1 mg/kg toutes les 30 minutes jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante. Si l’enfant n’est pas soulagé après 3 prises, il doit être réévalué par un médecin.
    2. Lorsque l’enfant est soulagé poursuivre le traitement : habituellement dose de départ 0,2 mg/kg/4 h.
    3. Si le niveau de douleur reste élevé (cf. évaluation) après 2 ou 3 prises, augmentation de la posologie de 50 %.
      L’administration doit être prévue de manière systématique, même la nuit, sans attendre la réapparition des douleurs ; par contre la prise doit être différée si l’enfant présente une somnolence anormale.

  • Pour toutes les autres situations, moins urgentes
    • Prescrire de la morphine à libération immédiate (LI) 0,2 mg/kg toutes les 4 heures. Cette posologie de départ sera augmentée (par paliers de 50 %), en cas d’analgésie insuffisante après 2 prises.
    • Anticiper ces augmentations de posologie dès la prescription initiale.
    • Au bout de 24 h lorsque l’équilibre antalgique est satisfaisant, la dose totale de morphine nécessaire est atteinte, la morphine LI sera répartie en 2 doses de morphine à libération prolongée (LP).
    • Toute prescription de morphine LP doit être accompagnée d’interdoses de morphine à libération immédiate qui seront administrées en cas de douleur entre 2 prises. En principe les interdoses sont d’environ 1/10e de la dose de morphine retard. L’intervalle minimum entre deux interdoses est de 60 min en cas de douleur. Il est inutile d’attendre 4 heures entre 2 prises.

  • Cas particulier : le nourrisson de moins de 3 mois
    Pour l’enfant de moins de 3 mois, le métabolisme de la morphine étant encore imparfait, les doses initiales de morphine doivent être réduites. Lors de la première prescription, 1/4 à 1/3 des posologies habituelles sont recommandées. Ensuite l’adaptation des posologies se fait comme pour les plus grands, par paliers de 30 à 50 %. La surveillance de ces nourrissons est particulièrement importante. Néanmoins, la tolérance s’avère le plus souvent aussi bonne que pour les plus grands enfants à condition de bien respecter ces adaptations de prescription. Pour toutes ces raisons, la prescription de morphine sera le plus souvent initiée en milieu hospitalier.
Exemple pour un enfant de 20 kg : 4 mg de morphine toutes les 4 heures ; si persistance des douleurs une heure après la première prise, redonner 2 mg de plus ; si amélioration, prévoir de donner plutôt 6 mg à la prise suivante, puis toutes les 4 heures de manière systématique.
Exemple : 6 prises de 7 mg par jour (42 mg/24 h) sont converties en 20 mg de morphine retard 2 fois/jour. Prescrire des interdoses de morphine de 5 mg (libération immédiate) en cas de pic douloureux entre les prises de morphine à libération prolongée.

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