La douleur de l'enfant

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MÀJ : 3 août 2015
Lésions buccales et lidocaïne gel
Coudert AE, Ostertag A, Baaroun V et al.
Phase III, randomized, double‐blind, placebo-controlled trial of topical 2% lidocaine for the prevention and treatment of oral mucosal pain in children
Clin Oral Investig 2014 ; 18 (4) : 1189-94


Cette étude a été réalisée dans des services français de chirurgie maxillo-faciale. L’objectif était dʹévaluer lʹefficacité de la lidocaïne topique ou dʹun placebo, chez des enfants de 6 à 15 ans présentant des lésions de la muqueuse buccale ou de la gencive, soit après un traumatisme soit à cause dʹaphtes, ou pour la prévention de la douleur lors de la pose dʹattaches dentaires.
Méthodologie : Il sʹagit dʹune étude randomisée en double aveugle, dans 4 centres, concernant 64 enfants. La douleur a été mesurée avec une échelle EVA. Le dentiste appliquait 0,2 g de gel à 2 %, et frottait la zone enduite pendant une minute. Lʹévaluation de la douleur était faite avant lʹapplication (T0) et 3 min après (T1). Le calcul du nombre de patients nécessaires a été fait en tenant compte dʹune baisse souhaitée de 2 sur lʹéchelle EVA pour parler dʹefficacité.
Résultats : La douleur initiale à T0 nʹétait pas significativement différente dans les deux groupes (3,5 et 3,7). Elle a été réduite de manière significative par lʹapplication du gel de lidocaïne, avec une diminution de 1,75 (± 0,36) vs 2,72 (± 2,56) dans le groupe placebo, sans effets secondaires rapportés par les patients.
En conclusion, lʹapplication de gel de lidocaïne à 2 % est efficace dans le traitement et la prévention des douleurs de la muqueuse buccale.
Commentaire Pédiadol : C’est la 1re étude sur l’intérêt d’un gel de lidocaïne à 2 % (de type Xylocaïne® viqueuse gel oral à 2 %) sur des lésions buccales, avec des doses minimes ; c’est un moyen simple et efficace !



Prévenir la douleur lors des soins en dermatologie
Metz BJ Procedural pediatric dermatology
Dermatol Clin 2013 ; 31 (2) : 337-46


Les actes de dermatologie réalisés chez des enfants trop jeunes et qui ne comprennent pas leur nécessité, une mauvaise prise en charge de la douleur lors du 1er geste et l’anxiété des parents sont des facteurs d’influence sur la douleur des gestes réalisés ultérieurement. Cet article décrit les recommandations et les mesures indispensables à mettre en place pour une prise en charge optimale de la douleur liée aux actes de dermatologie. Ces mesures s’appuient sur l’expérience clinique des auteurs et les données de la littérature.

Approche générale des patients en pédiatrie
  • S’assoir au même niveau que l’enfant, cela est moins intimidant.
  • S’adresser à l’enfant aussi bien qu’à ses parents.
  • Faire attention aux mots utilisés lors de l’explication du geste.
  • Ne jamais mentir sur le déroulement du geste et de l’éventuelle douleur générée.

Présence des parents
De nombreuses études démontrent les bienfaits de la présence des parents lors des gestes tels que les vaccinations, les ponctions lombaires, les biopsies de moelle osseuse, etc., à la condition que leur rôle soit bien défini au préalable. La présence des parents permet de diminuer l’anxiété des enfants et augmente le taux de satisfaction des parents vis-à-vis du déroulement du geste. Installation de l’enfant

  • Placer un champ pour que la zone à opérer et l’aiguille dédiée à l’infiltration d’anesthésie locale ne soient pas visibles.
  • Envelopper l’enfant, contention douce.
  • Mettre oreiller et ou couverture pour une installation confortable.

Techniques de distraction
À choisir selon l’âge de l’enfant : lecteur DVD portable, tablettes pour films, jeux, dessins animés, etc.

Techniques d’injection

  • Faire de la contre-stimulation.
  • Utiliser de la lidocaïne tamponnée.
  • Passer la seringue sous l’eau chaude.
  • Utiliser une aiguille de 30 gauge.
  • Injecter lentement.

Traitements médicamenteux

  • Crème EMLA®.
  • Vapocoolant spray.
  • Solutions sucrées + tétine (2 min avant l’injection).

Âge lors du geste chirurgical
Il dépend de la localisation de la lésion, de la gravité, de l’âge, de l’activité physique, du degré d’appréhension de l’enfant.

  • Les lésions bénignes seront retirées plutôt à l’adolescence sous anesthésie locale.
  • Les lésions moyennes et étendues sur le tronc à la petite enfance.
  • Les lésions sur les membres inférieurs avant l’âge de 12 mois.

Évaluation bénéfice/risque pour les actes sous anesthésie générale
Sont préconisées sous AG les malformations vasculaires nécessitant des traitements au laser répétés, et bien sûr quand l’enfant est trop jeune pour coopérer pour un acte sous anesthésie locale.

Commentaire Pédiadol : Ces recommandations rédigées par un Canadien, destinées aux dermatologues, sont une bonne mise au point. Remarquons le terme "contention douce" à propos de l’enveloppement : il est clair que l’emmaillotage, rassurant chez le jeune bébé, ne doit jamais en fait constituer un moyen de contention forte ! Il n’est pas évoqué le MEOPA, qui est encore malheureusement peu utilisé en Amérique du Nord.



Douleur post-traumatique au retour à la maison
Thompson RW, Krauss B, Kim YJ et al.
Extremity fracture pain after emergency department reduction and casting : predictors of pain after discharge
Ann Emerg Med 2012 ; 60 (3) : 269-77


L’objectif de cette étude était de déterminer les scores de douleur après fracture de membre, en comparant la douleur après plâtre seul, ou après réduction puis plâtre. La réduction a toujours été faite avec une sédation par kétamine IV.
Méthodologie : Cette étude observationnelle prospective a été menée dans un hôpital pédiatrique tertiaire de Boston recevant 60 000 enfants par an aux urgences. Les enfants de 4 à 18 ans ont été inclus s’ils présentaient une fracture isolée d’un membre, sans maladie osseuse sous-jacente, et sans déficit cognitif. La douleur était évaluée aux urgences par l’échelle de visages et au domicile par le score observationnel PPPM (Parents’ Postoperative Pain Measure : score de 15 questions ; un score ≥ 6/15 indique une douleur), 48 à 72 heures après la sortie, avec un recueil téléphonique. Les parents pouvaient aussi remplir un agenda avec d’autres scores de douleur, les prises d’antalgiques… et le renvoyer ensuite aux coordinateurs de l’étude.
Résultats : 257 enfants de 4 à 18 ans ont été inclus, d’âge moyen 9,6 ans, dont 63 % de garçons. Les scores initiaux de douleur avec l’échelle de visages n’étaient pas significativement différents entre les 2 groupes : 4,76 ± 2,90 dans le groupe plâtre et 5,57 ± 3,06 dans le groupe réduction/plâtre. 29,2 % ont reçu un morphinique, plus souvent dans le groupe réduction (42 vs 16,2 %) ; leur score moyen de douleur était significativement plus élevé que les autres (6,09 ± 3,18). À la sortie, une prescription de morphinique a été réalisée pour 43 % des enfants : 21 % du groupe plâtre et 56,6 % du groupe réduction/plâtre. Des scores PPMP ont été obtenus pour 79 % des cas (202 enfants). Ces scores étaient élevés pour plus d’un tiers des enfants : 36 % des plâtres seuls et 44 % des plâtres après réduction (différence non significative). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de scores de douleur plus élevés au domicile ont été l’administration d’un morphinique aux urgences (risque deux fois plus élevé), une sortie de l’hôpital la nuit, une fracture du membre inférieur, et un score de douleur plus élevé à l’arrivée.
Conclusion des auteurs : L’attention des cliniciens devrait être attirée sur les enfants ayant besoin de plus d’antalgique aux urgences, pour mieux adapter le traitement antalgique à la sortie. Des consignes précises devraient être délivrées aux familles pour ne pas sous‐évaluer la douleur des enfants.
Commentaire Pédiadol : Attention, après une fracture, réduite ou non et plâtrée, le traitement antalgique prescrit pour le retour à domicile est souvent insuffisant.



IDR et EMLA®
Beydon N, Lebras MN, de Lauzanne A et al.
Randomized study of the effect of topical anesthesia on tuberculin skin test reaction size in children
Pediatr Infect Dis J 2010 ; 29 (2) : 180-2


La possibilité d’utiliser l’EMLA® avant les vaccinations est controversée, car elle est suspectée d’entraîner des faux positifs (d’après l’étude de Dubus en 2003). Une étude réalisée en France chez 46 enfants (4 mois – 15 ans) a comparé la taille de la réaction au test tuberculinique réalisé sur chaque avant-bras, l’un avec application d’EMLA® et l’autre non. Il n’a pas été retrouvé de différence de résultat entre les deux tests, avec cependant un faux positif et un faux négatif par rapport au bras piqué sans EMLA.
Commentaire Pédiadol : L’application d’EMLA® avant la réalisation de l’IDR est recommandée.



Enquêtes sur la prise en charge insuffisante de la douleur en préhospitalier

Rogovik AL, Goldman RD.
Prehospital use of analgesics at home or en route to the hospital in children with extremity injuries
Am J Emerg Med 2007 ; 25 : 400-5

L’insuffisance de traitement antalgique en préhospitalier est la règle.
Dans une enquête canadienne, l’analgésie préhospitalière de 310 enfants âgés de 3 à 18 ans, amenés pour fracture d’un membre ou lésion traumatique des tissus mous est décrite (étude prospective observationnelle). L’EVA moyenne était à 4/10 (sans différence significative selon fracture ou non), avec 24 % ayant une douleur sévère (EVA › 7/10). 73 % ont bénéficié d’immobilisation ou d’application de glace. 37 % ont reçu un antalgique (paracétamol 18,7 % ; ibuprofène 16,1 % ; opioïdes 3,2 %), sans différence selon fracture ou non, en moyenne 105 minutes après l’accident. 65 % des enfants avec une douleur moyenne à sévère (EVA › 3) n’ont pas reçu d’antalgique. L’impact de ces mesures physiques ou médicamenteuses sur la douleur à l’arrivée était nul.
Commentaire Pédiadol : Les parents devraient être informés sur les traitements antalgiques à administrer en urgence.


Galinski M, Pommerie F, Ruscev M et al.
Douleur aiguë de l’enfant dans l’aide médicale d’urgence, évaluation des pratiques
La Presse Médicale 2005 ; 34 (16-C1) : 1126-8

En France, une enquête téléphonique a été réalisée à l’aide d’un questionnaire adressé aux médecins transporteurs de tous les Smurs (n = 360) : 8 % savaient correctement définir une douleur aiguë sévère, 10 % connaissaient les objectifs thérapeutiques, 47 % utilisaient la morphine de 1re intention (disponible dans 93 % des cas), 7 et 13 % suivaient les posologies et délais recommandés respectivement, 49 % ne connaissaient pas les recommandations et 63 % n’avaient aucun protocole antalgique local.

Hennes H, Kim MK, Pirrallo RG.
Prehospital pain management : a comparison of providers’ perceptions and practices
Prehosp Emerg Care 2005 ; 9 : 32-9

Dans une enquête anglo-saxonne, 155 paramédicaux ont répondu à une enquête sur leurs attitudes vis-à-vis des patients brûlés, traumatisés ou souffrant de douleur thoracique. La prescription réelle de morphine était très inférieure à leurs estimations (ce qu’ils disaient faire). Les enfants recevaient nettement moins de morphine que les adultes pour la même situation. Pourtant 82 % ont dit connaître un protocole antalgique adapté à l’adulte et à l’enfant. La douleur était notée chez seulement 4 % des enfants contre 67 % des adultes.

Swor R, McEachin CM, Seguin D, Grall KH.
Prehospital pain management in children suffering traumatic injury
Prehosp Emerg Care 2005 ; 9 : 40-3

Dans une autre étude rétrospective portant sur 3 enfants (brûlure ou fracture) en transport médicalisé, seulement 22 % ont reçu une analgésie en préhospitalier et 79 % à l’arrivée aux urgences.

Watkins N.
Paediatric prehospital analgesia in Auckland
Emerg Med Australas 2006 ; 18 : 51-6

Dans une autre étude en Nouvelle Zélande, chez 45 enfants transportés pour fracture de jambe ou brûlure, les enfants de moins de 5 ans (n = 10) ne recevaient aucune analgésie versus 51 % chez les 5-15 ans (n = 35). À leur arrivée aux urgences, 70 % des moins de 5 ans nécessitaient une analgésie morphinique IV versus 54 % des plus âgés.





La mesure de la glycémie chez le diabétique : l’avant-bras mieux que le doigt ?
Greenhalgh S, Bradshaw S, Hall CM, Price DA.
Forearm blood glucose testing in diabetes mellitus
Arch Dis Child 2004 ; 89 (6) : 516-8


La surveillance de la glycémie est un élément essentiel chez le diabétique.
Les douleurs éventuelles engendrées par les ponctions faites au niveau du doigt représentent une cause fréquente de la mauvaise compliance à cet autocontrôle, en particulier chez l’adolescent (pour 37 % d’entre eux dans cette étude).
Cette étude a pour but d’apprécier la tolérance et la fiabilité de prélèvements capillaires effectués au niveau de l’avant-bras.
46 enfants diabétiques, âgés de 6 à 17 ans, ont été inclus. Chez chacun de ces enfants, un prélévement capillaire de la glycémie a été effectué au niveau de l’avant-bras et au niveau du doigt à l’aide du SoftSense.
La mesure de la glycémie a tendance a être légèrement inférieure lorsqu’elle a été mesurée au niveau de l’avant-bras mais 100 % des mesures ont été considérées comme "cliniquement acceptables".
La douleur n’a pas été évaluée, seule une comparaison à la méthode de référence a été faite : 61 % des enfants ont trouvé la méthode indolore et 19% légérement moins douloureuse que la ponction au niveau du doigt. 6 % l’ont trouvée plus douloureuse.
86 % des enfants et 85 % des parents disent qu’ils préféreraient utiliser cette technique.
55 % des enfants pensent que cela améliorerait leur compliance à l’autosurveillance.
Mais, ainsi que l’écrivent les auteurs, les nouvelles techniques sont souvent accueillies avec un enthousiasme de courte durée. D’autres études en crossover sont nécessaires, en particulier pour juger de la fiabilité de la technique sur le contrôle de la glycémie.



Prévention des problèmes de dos et poids du sac à dos scolaire
Mahler PB, Duperrex O, Kaelin A.
Prévention des problèmes de dos et poids du sac à dos scolaire
Paediatrica 2004 ; 15 (2) : 25-6


Depuis quelques années, les milieux de la santé et scolaires sont fréquemment interrogés lors de la rentrée scolaire au sujet du poids du cartable et de son influence sur la croissance, le rachis et le confort de l’enfant.
Malgré ces inquiétudes, il n’y a pas de preuve montrant que le port du sac à dos puisse engendrer de scolioses, ni de troubles du développement du dos.
Différentes études récentes soulignent l’origine multifactorielle des douleurs du dos chez le jeune, dont le sac n’est qu’une composante.
Les études épidémiologiques et biomécaniques n’identifient pas de lien de causalité clair entre le sac à dos (poids, durée de port) et les douleurs du dos.
  1. Il n’existe aucune revue systématique sur l’efficacité des mesures de prévention des douleurs de dos chez les jeunes.
  2. Un sac pesant 10 % du poids corporel ne modifie que très peu la biomécanique de la marche et la dépense énergétique chez l’enfant de 10 ans.
  3. L’académie américaine des chirurgiens orthopédiques recommande un poids maximal de 15 à 20 % du poids corporel chez l’enfant et de 30 % chez l’adulte.
  4. Il est souhaitable d’encourager une gestion optimale du contenu du sac (documents nécessaires à la journée, voire demi-journée, déplacements au sein de l’école) ainsi que la mise à disposition de casiers pour certains élèves (problèmes de santé, matériel sportif lourd et/ou encombrant).

Les auteurs concluent en donnant quelques conseils destinés aux parents pour le port des sacs à dos de leurs enfants :

  1. Le sac doit posséder des sangles larges, bien rembourrées avec une ceinture ajustable à la taille.
  2. Il faut aidez les enfants à faire le tri avant de remplir leur sac et voyez ce qui peut être laissé à la maison ce jour-là et placer les items plus lourds au fond du sac. Plus ils seront près du dos, moins ils généreront de stress sur les muscles.
  3. Il est important de s’assurer que les enfants plient leurs genoux quand ils soulèvent leur sac. Cela épargnera grandement les muscles du dos étant donné qu’ils auront à effectuer cette opération quelques milliers de fois au cours de l’année.
  4. Il faut encouragez l’utilisation des deux sangles sans trop les serrer. S’il existe une sangle abdominale sur le sac, encourager également son utilisation pour les longs trajets.
  5. Si l’enfant doit se pencher vers l’avant pour supporter son sac, c’est qu’il est trop lourd.
  6. Même s’il est plus "cool" de porter son sac sur une épaule seulement, il faut encourager l’enfant à utiliser les deux épaules. Le poids sera mieux réparti.


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