La douleur de l'enfant

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MÀJ : 18 juillet 2014
Thérapies psychologiques et douleurs chroniques ou récurrentes
Levy RL, Langer SL, Walker L, et al.
Cognitive-behavioral therapy for children with functional abdominal pain and their parents decreases pain and other symptoms
Am J Gastro Enterology 2010 ; 105 : 946-56


Les douleurs abdominales récurrentes (DAR) de type fonctionnel sont fréquentes chez les enfants et adolescents, et souvent invalidantes et intraitables ; ces douleurs peuvent persister à l’âge adulte.
Les auteurs ont développé une méthode cognitivo‐comportementale associant : apprentissage de la relaxation, stratégies pour gérer les douleurs, modification des comportements vers des attitudes positives de bien‐être, acquisition de compétences pour faire face, travail sur les pensées, et en ce qui concerne les parents, apprentissage de stratégies pour diminuer les réactions de sollicitude et de protection et renforcer les comportements de bonne santé chez leur enfant (quelques études ont montré que l’hypersollicitude et les réactions de protection des parents sont susceptibles d’aggraver les douleurs, ou du moins d’engager les enfants à se focaliser sur leurs douleurs ; Walker 2006).
Le design comprenait 33 sessions de 75 min à une semaine d’intervalle de cette méthode (TCC), comparée à trois sessions "éducatives" comprenant information sur le fonctionnement du système digestif et sur la nutrition. Les sessions étaient enregistrées et une supervision du contenu a été assurée pour 20 % d’entre elles. Ont été mesurés à l’inclusion, puis à 1, 3 et 6 mois : la douleur présente (échelle de visages FPS‐R), l’intensité des symptômes gastro-intestinaux (nausées, mal au coeur, constipation…), et l’importance du handicap (Functional Disability Inventory, Walker 1991  ; une batterie d’échelles validées mesuraient la dépression, l’anxiété, les réponses des parents à la douleur, les compétences en coping, et les croyances vis-à-vis de la douleur.
200 enfants de 7 à 17 ans souffrant d’au moins 3 épisodes de DAR les 3 derniers mois ont été randomisés en aveugle à l’un des traitements. Dans chaque groupe, 87 et 89 enfants ont suivi toutes les sessions. Presque les ¾ étaient des filles, 67 % avaient des DAR depuis 12 mois ou plus, 26 % des parents soufraient d’un SII.
Dans l’ensemble, tous les enfants se sont améliorés, mais cette amélioration était significativement supérieure dans le groupe TCC, et se maintenait voire augmentait à 6 mois. La douleur et l’intensité des symptômes GI étaient les plus améliorés. Le retentissement en terme de handicap montrait une tendance à une amélioration supplémentaire dans le groupe TCC (non significative). La tendance protectrice des parents diminuait dans le groupe TCC et les compétences de coping positif augmentaient. À noter : dans les deux groupes les parents trouvaient leur thérapeute très compétent.
Les auteurs concluent que le travail cognitivo‐comportemental améliore en trois sessions les enfants souffrant de DAR.
Commentaire Pédiadol : Les douleurs abdominales récurrentes résistantes à tout traitement sont particulièrement difficiles à soulager et peuvent devenir très invalidantes, les médecins sont très démunis. Cette étude est la première avec un effectif si important ; les études précédentes concernaient de plus petites cohortes et comportaient moins de mesures, en particulier en termes de coping (Duarte 2006 ; Hicks 2006 ; Humphreys 2000 ; Palermo 2009 ; Robins 2005 ; Sanders 1994). Cependant on peut regretter qu’un index aussi simple que le nombre de jours d’école manqués ne soit pas mentionné ; c’est pour nous un des critères essentiels de l’efficacité de la prise en charge. En France malheureusement, ce traitement assuré par des psychothérapeutes spécialisés n’est que rarement disponible.
Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS, et al.
Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents : an updated meta-analytic review
Pain 2010 ; 148 (3) : 387-97


Dans une méta-analyse sur l’effet des thérapies psychologiques sur les douleurs chroniques, les auteurs qui ont publié ces résultats dans une revue de la Cochrane Collaboration en 2009 les reprennent en les commentant. Dans ce travail, 25 études randomisées incluant 1 247 enfants suivis pour douleurs chroniques ou récurrents, et traités par thérapie cognitivo-comportementale, relaxation, biofeedback, hypnose… ont été analysées. Les auteurs concluent à l’intérêt de ces thérapies pour les enfants souffrant de douleurs récurrentes, principalement pour les céphalées et migraines, les douleurs abdominales récurrentes et les douleurs diffuses de type fibromyalgie.
Commentaire Pédiadol : L’hypnose et les thérapies cognitivo-comportementales sont à recommander dans les douleurs chroniques.
Eccleston C, Palermo TM, Williams AC, et al.
Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents
Cochrane Database Syst Rev 2009 ; 2 : CD003968


Dans cette méta-analyse sur l’effet des thérapies cognitivo-comportementales sur les douleurs chroniques, 29 études randomisées incluant 1432 enfants ont été analysées. Les auteurs concluent à l’intérêt des thérapies cognitivo-comportementales pour les enfants souffrant de douleurs récurrentes, et c’est principalement pour les céphalées et migraines que leur efficacité est le plus étayée.
Commentaire Pédiadol : L’hypnose et les thérapies cognitivo‐comportementales sont à ce jour le traitement à recommander.


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