La douleur de l'enfant

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MÀJ : 8 septembre 2015
Évaluation de la douleur du nouveau-né en maternité
Le Peuvédic A, Lebdiri B, Bizien C et al.
La douleur du nouveau-né en salle de naissance et en maternité
Soins Pediatr Pueric 2014 ; (279) : 38-42


Une étude a été réalisée au CHRU de Brest pour analyser les pratiques relatives à la douleur non procédurale du nouveau-né en salle de naissance et en maternité : étude rétrospective portant sur 214 dossiers de nouveau-nés, et enquête par questionnaire auprès des sages-femmes et auxiliaires puéricultrices (taux de retour des questionnaires 50 %). Les transmissions écrites se limitaient aux nouveau-nés cliniquement douloureux. L’Échelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né (EDIN) était peu utilisée car méconnue, indisponible ou d’emploi chronophage. Les soignants évoquaient le manque de temps, les difficultés d’utilisation du score EDIN qui nécessite une observation prolongée de nouveau-né. En maternité, où la grille EDIN est accessible et l’item "EDIN" présent dans les diagrammes de soins, ce score était souvent coté dès le dépistage de la douleur. Mais en salle de naissance, l’outil EDIN était utilisé de manière exceptionnelle.
La prise en charge thérapeutique est améliorable concernant l’utilisation des médicaments, la traçabilité et la mise en œuvre des méthodes non pharmacologiques.
Commentaire Pédiadol : L’échelle EDIN, initialement développée pour mesurer la douleur des prématurés en réanimation, est peu employée en maternité pour dépister les nouveau-nés douloureux, en particulier en salle de naissance, car jugée mal adaptée, surtout pour les items sommeil et relation. Une étude pour valider l’échelle EVENDOL dans cette situation est en cours.



Concordance entre les observateurs et l’enfant : valeur de l’évaluation des parents en postopératoire
Khin Hla T, Hegarty M, Russell P et al.
Perception of Pediatric Pain : a comparison of postoperative pain assessments between child, parent, nurse, and independent observer
Paediatr Anaesth 2014 ; 24 (11) : 1127-31


Plusieurs études ont déjà cherché à établir la concordance ou non des évaluations faites par l’infirmière, le parent et l’enfant (quand il est assez grand pour s’évaluer) : certaines études trouvent un bon accord, d’autres non. Dans cette étude réalisée dans la journée suivant une chirurgie ambulatoire, l’enfant donnait son score de douleur s’il le pouvait (par échelle numérique ou échelle de visages, selon son âge et sa compréhension) ; le parent, l’infirmière et le chercheur donnaient indépendamment le score de douleur qu’ils attribuaient à l’enfant (par échelle numérique).
307 enfants de 1 mois à 14 ans sont entrés dans l’étude, 207 ont pu donner leur auto-évaluation. Les scores de douleur étaient tous bas (‹ 4), et bien corrélés entre eux, en particulier ceux de l’enfant et du parent ; le chercheur et l’infirmière donnaient en général un score un peu plus bas que l’enfant et le parent, que l’enfant ait pu donner ou non son évaluation (mais cette tendance n’était pas significative).
La limite principale de cette étude est que les douleurs étaient faibles, aussi l’agrément n’a pu être testé pour des douleurs modérées ou intenses.
Commentaire Pédiadol : Se fier à l’avis des parents est une consigne simple pour l’évaluation de la douleur de leur enfant.



Choix de l’échelle d’évaluation pour les enfants avec handicap cognitif
Massaro M, Ronfani L, Ferrara G et al.
A comparison of three scales for measuring pain in children with cognitive impairment
Acta Paediatr 2014 ; 103 (11) : e495-e500


Cette équipe italienne voulait introduire dans son institution un score de douleur comportemental pour les enfants avec handicap cognitif. Deux échelles ont été choisies, la DESS (Douleur enfant San Salvadour, échelle française qui décrit très précisément en 10 items les variations de comportement et des signes neurologiques en rapport avec la douleur d’une personne polyhandicapée en institution de long séjour, score de 0 à 40), et l’échelle NCCPC (en français Grille enfant douleur déficience intellectuelle, échelle en 30 items élaborée par des Canadiens, pour mesurer la douleur de ces personnes surtout en postopératoire, score de 0 à 90). 40 enfants de 3 à 18 ans avec déficience intellectuelle ont été observés et cotés indépendamment à l’aide de ces deux scores, et avec l’échelle CHEOPS déjà utilisée dans cet hôpital, par la personne donnant les soins et deux chercheurs.
Pour toutes les échelles, la concordance entre les évaluateurs était bonne. La concordance entre les scores était dans l’ensemble bonne, surtout avec la DESS, avec une moins bonne corrélation avec la CHEOPS si la douleur était moyenne à sévère. Les chercheurs ont donné leur opinion sur la facilité d’emploi de ces échelles et la facilité de cotation de chaque item ; c’est la NCCPC qui a été jugée la plus simple à employer, et qui d’après les cotateurs reflétait le mieux la douleur de l’enfant ; la DESS nécessitait de poser de nombreuses questions sur l’état habituel du patient (ce qui d’ailleurs a bien été prévu par les auteurs).
Commentaire Pédiadol : Pour mesurer la douleur d’une personne avec atteinte cognitive, la NCCPC est recommandée si l’enfant n’est pas connu dans le service, et la DESS est recommandée en institution.



Choix de l’échelle d’évaluation pour les enfants intubés sédatés en réanimation
Dorfman TL, Sumamo Schellenberg E, Rempel GR et al.
An evaluation of instruments for scoring physiological and behavioral cues of pain, non-pain related distress, and adequacy of analgesia and sedation in pediatric mechanically ventilated patients : A systematic review
Int J Nurs Stud 2014 ; 51 (4) : 654-76


Cette synthèse a repris toutes les échelles de douleur permettant d’évaluer douleur et sédation chez les enfants intubés et sédatés. Quinze scores ont été identifiés, utilisant des items comportementaux et/ou physiologiques (FC, PA, etc.). C’est le score COMFORT (avec ou sans les items physiologiques) qui est recommandé car il mesure au mieux à la fois l’excès ou l’insuffisance de sédation, ses critères psychométriques de validation sont très bons, et sa pertinence clinique au quotidien a été bien démontrée par de nombreuses publications. La mesure de la douleur chez les enfants curarisés demeure très difficile, aucun instrument ne peut être proposé.
Commentaire Pédiadol : Pour mesurer la douleur d’un enfant intubé sédaté, c’est l’échelle COMFORT qui est recommandée, en particulier l’échelle COMFORT-BEHAVIOR, sans les items physiologiques.



Auto-évaluation par échelle de visages FPS-R simplifiée chez les enfants préscolaires
Von Baeyer CL, Chambers CT, Forsyth SJ et al.
Developmental data supporting simplification of self-report pain scales for preschool-age children
J Pain 2013 ; 14 (10) : 1116-21


Les affirmations concernant la capacité des enfants d’âge préscolaire à fournir des auto-évaluations précises via les échelles standard sont difficiles à étayer par des données spécifiques. Les réponses des enfants de moins de 5 ans sont souvent singulières et comportent des biais. La simplification de l’auto-évaluation la rendrait plus adéquate — du point de vue du développement de l’enfant — pour les 3 à 5 ans. Par exemple une question binaire, du type "Cela fait mal ?" est envisagée. Si la réponse est "oui", on présente à l’enfant une échelle de visages simplifiée, composée de trois catégories représentant une sévérité faible, moyenne ou élevée.
Des enfants de 3 à 5 ans (N = 184) ont été recrutés dans des écoles maternelles ou des garderies. Après consentement des parents et accord de l’enfant, ces enfants ont été affectés aléatoirement à un groupe utilisant :
  • soit l’échelle des visages (FPS révisée à 6 visages) ;
  • soit une échelle à 3 visages précédée d’une question de type oui/non pour évaluer la douleur, à partir de 9 "vignettes" extraites du Charleston Pediatric Pain Pictures, et présentant l’absence de douleur, une douleur modérée et une douleur sévère.

L’évaluation simplifiée n’apportait pas de différence pour les enfants de 5 ans, dont les scores moyens étaient presque identiques avec les deux méthodes. Cependant, la discrimination entre les 3 niveaux de douleur des items du Charleston Pediatric Pain Pictures était significativement meilleure chez les 3 et 4 ans avec l’évaluation simplifiée qu’avec l’échelle des visages révisée. La simplification de la tâche a amélioré la capacité des enfants en âge préscolaire à évaluer l’intensité de leur douleur.
Limites de l’étude : La principale limite signalée par les auteurs est le fait que la tâche proposée aux enfants porte sur une douleur hypothétique, ce qui présente des difficultés pour les jeunes enfants. Si l’on faisait l’expérience avec des conditions réelles (par exemple avant/après un geste ou une opération), les conclusions seraient sans doute différentes. Une étude a montré qu’une expérience personnelle de la douleur aboutit à une capacité d’auto-évaluation similaire à celles des enfants plus âgés.
Par ailleurs, on ne sait pas quel élément de l’échelle simplifiée a un impact sur les résultats : l’utilisation d’une question avec réponse par oui ou par non, le nombre réduit de visages, ou la combinaison de ces deux facteurs. Il faudrait tester chaque facteur séparément pour s’en assurer. Pour une meilleure adaptation des échelles existantes aux petits, d’autres pistes sont proposées :

  • modifier le graphisme des visages ;
  • remplacer les visages par une forme géométrique (petite, moyenne, grande) ;
  • adopter un positionnement vertical plutôt qu’horizontal ;
  • présenter des visages plus réalistes, correspondant au visage d’un enfant de cet âge, avec des expressions précises de douleur faible/modérée/forte ;
  • veiller à la neutralité ethnique et sexuelle des visages, et à leur "attractivité".

Commentaire Pédiadol : L’auto-évaluation chez l’enfant de moins de 5 ans est difficile, cette recherche sur la simplification de l’échelle de visages (pour ne garder que 3 visages) est bienvenue.



Fiabilité de la FLACC pour mesurer la douleur des vaccinations
Gomez RJ, Barrowman N, Elia S et al. Establishing intra- and inter-rater agreement of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale for evaluating pain in toddlers during immunization
Pain Res Manag 2013 ; 18 (6) : e124-8


29 nourrissons de 12 à 18 mois ont été recrutés et leurs vaccinations filmées (16 garçons et 13 filles). Les vaccins administrés étaient : Varilrix®, Priorix®w, NeisVac-C®, Hiberix® (Haemophilus B), Infanrix IPV® (DTCP), Vaxigrip®, Prevenar 7®. Les enfants recevaient de 1 à 4 injections par séance. La durée moyenne d’une séance était de 3,52 ± 0,67 min. Tous les enfants ont été tenus pendant la procédure, et ont fait l’objet de manoeuvres de distraction avec des jouets, des bulles de savon, à l’exception d’un qui avait une sucette. Le score FLACC a été coté avant, pendant la 1re injection, puis 15 et 30 secondes après la dernière injection.
Les coefficients de corrélation intraclasse, testant la fiabilité intra-évaluateur (vidéo cotée deux fois par le même évaluateur sur 3 semaines) étaient excellents, entre 0,8 et 0,97. Les coefficients de corrélation intraclasse, testant la fiabilité interévaluateur (entre deux évaluateurs différents), étaient excellents, entre 0,78 et 0,95, sauf avant le geste, c’est-à-dire avant la douleur (0,4). L’échelle FLACC est donc suffisamment fiable pour évaluer la douleur chez les nourrissons pendant la vaccination, surtout pendant les périodes les plus douloureuses de l’intervention.
Commentaire Pédiadol : On peut recommander l’utilisation de la FLACC pour mesurer la douleur provoquée par un soin de courte durée.



Auto-évaluation par l’échelle des visages FPS-R et échelle visuelle colorée aux urgences : arguments de validité
Tsze DS, von Baeyer CL, Bulloch B, et al.
Validation of Self-Report Pain Scales in Children
Pediatrics 2013 ; 132 (4) : e971-e979


Les auteurs ont comparé les scores d’autoévaluation obtenus chez 620 enfants de 4 à 17 ans (de langue anglaise ou espagnole), vus aux urgences de 2 hôpitaux américains, avec 2 échelles : l’échelle des visages canadienne bien connue FPS-R, et l’échelle visuelle colorée canadienne qui comporte un dégradé de couleurs sur une large bande verticale (du blanc pas de douleur en bas, au rouge sombre en haut pour indiquer la plus grande douleur). Après la question "as-tu mal quelque part ?", qui définissait 2 groupes (douloureux ou non), les enfants donnaient leurs scores à l’arrivée, puis 30 min après (après administration d’antalgique ou non).
Les 2 échelles étaient très bien corrélées, donnant un résultat proche, et différant de plus de 2 points seulement dans 12 % des cas, surtout chez les enfants les plus jeunes (4 ans) et en cas de douleur modérée. La baisse du score après antalgique était nette. 40 enfants ont répondu 2 fois, ce qui a permis de montrer une bonne concordance test-retest.
Commentaire Pédiadol : L’auto-évaluation chez l’enfant est parfois difficile, surtout aux urgences ; cette étude nous encourage à l’employer. L’échelle des visages est à recommander (en France nous n’avons pas l’échelle avec le dégradé de couleurs, mais celle avec le triangle rouge) ; si l’enfant comprend mal ou donne des chiffres discordants, c’est EVENDOL qu’il faut utiliser.



Auto-évaluation : dès 4 ans ?

Les auteurs ont comparé les scores d’auto-évaluation obtenus chez 620 enfants de 4 à 17 ans (de langue anglaise ou espagnole), vus aux urgences de 2 hôpitaux américains, avec 2 échelles : l’échelle des visages canadienne bien connue FPS-R, et l’échelle visuelle colorée canadienne qui comporte un dégradé de couleurs sur une large bande verticale (du blanc pas de douleur en bas, au rouge sombre en haut pour indiquer la plus grande douleur). Après la question "as-tu mal quelque part ?", qui définissait 2 groupes (douloureux ou non), les enfants donnaient leurs scores à l’arrivée, puis 30 min après (après administration d’antalgique ou non).
Les 2 échelles étaient très bien corrélées, donnant un résultat proche, et différant de plus de 2 points seulement dans 12 % des cas, surtout chez les enfants les plus jeunes (4 ans) et en cas de douleur modérée. La baisse du score après antalgique était nette. 40 enfants ont répondu 2 fois, ce qui a permis de montrer une bonne concordance test-retest.


Castarlenas E, Miró J, Sánchez-Rodríguez E. Is the verbal numerical rating scale a valid tool for assessing pain intensity in children below 8 years of age. J Pain 2013 ; 14 (3) : 297-304
von Baeyer CL, Chambers CT, Forsyth SJ, et al. Developmental Data Supporting Simplification of Self-Report Pain Scales for Preschool-Age Children. J Pain 2013 ; 14 (10) : 1116-21

Commentaire Pédiadol : "L’enfant peut-il s’auto-évaluer ?" est la question à se poser avant de choisir l’outil de mesure. Donner un chiffre ou un niveau à sa douleur est une tâche cognitive complexe, qui implique d’imaginer plusieurs niveaux, de comparer des quantités, de relativiser… c’est donc très difficile avant 6 ans. L’emploi d’un score comportemental comme EVENDOL est souvent nécessaire avant, et même plus tard si l’enfant est fatigué ou stressé.

Évaluation de la douleur en réanimation
Dorfman TL, Sumamo Schellenberg E, Rempel GR, et al.
An evaluation of instruments for scoring physiological and behavioral cues of pain, non-pain related distress, and adequacy of analgesia and sedation in pediatric mechanically ventilated patients : A systematic review
Int J Nurs Stud 2013 ; 51 (4) : 654-76


Une équipe canadienne a fait la revue de la littérature disponible sur les scores de douleur et de sédation utilisables en réanimation pédiatrique chez l’enfant ventilé. 15 instruments ont été identifiés, mesurant soit la douleur, soit la sédation (comme le score Ramsay). Seule l’échelle COMFORT mesure à la fois l’excès de sédation et l’insuffisance de sédation, c’est son grand intérêt. Elle a bénéficié de plusieurs études démontrant sa validité. C’est la version comportementale (COMFORT-B), sans les items physiologiques, qui est recommandable.
La seule situation qui n’est pas accessible à cette échelle, c’est celle de l’enfant curarisé – chez lequel l’évaluation de la douleur est un défi.

Commentaire Pédiadol : L’échelle COMFORT-B est recommandée, elle permet la mise en œuvre d’un algorithme concernant douleur et sédation.



Évaluation de la douleur en postopératoire : un audit
Ceelie I, de Wildt SN, de Jong M et al.
Protocolized postoperative pain management in infants ; do we stick to it ?
Eur J Pain 2012 ; 16 (5) : 760-6


Cette équipe hollandaise a relevé les évaluations de la douleur retrouvées dans 200 dossiers d’enfants opérés au sein du service de soins intensifs postopératoires ; les échelles employées étaient l’échelle numérique et/ou l’échelle COMFORT-Behavior. Une moyenne de 11 évaluations dans les 72 premières heures postopératoires a été retrouvée, avec des scores satisfaisants dans 80 % des cas. Concernant les scores reflétant douleur ou détresse, seuls 15 % étaient suivis d’administration d’antalgique selon le protocole prévu et de réévaluation.
Commentaire Pédiadol : Malgré des évaluations régulières tout à fait remarquables, le protocole lorsque la douleur augmente n’est que rarement appliqué ! Les mêmes difficultés sont ainsi relevées dans de nombreux pays…



Concordance auto et hétéro-évaluation en postopératoire
Brahmbhatt A, Adeloye T, Ercole A et al.
Assessment of postoperative pain in children : who knows best ?
Pediatr Rep 2012 ; 4 (1) : e10


Objectif : cette étude avait pour but de comparer les scores d’évaluation par l’échelle numérique de la douleur postopératoire d’enfants de plus de 5 ans, en auto-évaluation et en hétéro-évaluation (par les parents et les soignants).
Méthodologie : cette étude prospective a été réalisée en 2009 : tous les enfants de plus de 4 ans opérés, quelle que soit l’intervention chirurgicale, et capables d’auto-évaluation, ont été inclus ; tous les parents présents en salle de réveil ont été inclus. Les enfants, parents et soignants ignoraient les scores des uns et des autres, recueillis 10 min après l’arrivée en salle de réveil et 5 min avant la sortie. L’échelle utilisée a été l’échelle numérique simple pour tous.
Résultats : 33 enfants de 4 à 16 ans ont été inclus. Le score moyen de douleur initial n’était pas significativement différent selon le cotateur que ce soit initialement ou à la sortie de la salle de la SSPI avec un coefficient de corrélation (coefficient F) à 0,94 et 0,95. Les scores étaient respectivement initialement à 2,24 (1,05-3,44) par les enfants, 1,94 (0,84-3,04) par les parents et 2,55 (1,33-3,76) par les soignants et 64 % avaient un score à 0. À la sortie de la salle de réveil, ces scores ont diminué respectivement à 1,03 (0,37-1,69), 0,88 (0,31-1,45) et 1,06 (0,46-1,66). Ces corrélations ont été estimées valables car calculées pour cet échantillon et pour mettre en évidence une différence de 1 point sur l’échelle numérique.
Conclusion : ce travail met en évidence une bonne concordance des scores d’évaluation de la douleur postopératoire par les enfants eux-mêmes, les parents et les soignants, avec une échelle numérique (EN).
Commentaire Pédiadol : L’EN est habituellement plutôt recommandée à partir de 8 ans lorsque l’enfant sait déjà bien compter et surtout se repérer mentalement dans les quantités. Les auteurs ont discuté ce fait dans cet article. Le nombre élevé de scores à 0 a pu amoindrir cette difficulté dans ce travail.



Utilisation du dessin pour localiser la douleur en postopératoire
Mesko PJ, Eliades AB, Christ-Libertin C et al.
Use of picture communication aids to assess pain location in pediatric postoperative patients
J Perianesth Nurs 2011 ; 26 (6) : 395-404


L’utilisation d’un dessin par l’enfant en salle de réveil facilite la communication et la compréhension avec les soignants. Une étude réalisée chez des enfants de 3 à 9 ans a montré que les infirmières et les enfants ne localisaient pas le site douloureux au même endroit (le site opératoire n’était pas toujours le site de la douleur) ! Les parents des enfants ayant bénéficié de l’utilisation de cette méthode en ont été satisfaits.
Commentaire Pédiadol : Voilà une méthode simple.



Auto-évaluation par l’échelle de visages FPS-R : version électronique ou version papier ?
Wood C, von Baeyer CL, Falinower S et al.
Electronic and paper versions of a faces pain intensity scale : concordance and preference in hospitalized children
BMC Pediatr 2011 ; 11 : 87


Les auteurs de 2 hôpitaux pédiatriques parisiens (Robert Debré et Trousseau) ont conduit une étude auprès de 202 enfants de 4 à 12 ans, hospitalisés (en médecine ou en chirurgie), en leur proposant successivement la version électronique (sur écran PALM de type smartphone) ou la version papier des 6 figures de l’échelle FPS-R (ordre de passation randomisé, passation des deux évaluations l’une après l’autre en moins de 30 min). La corrélation des scores entre les deux versions était excellente (0,91), les scores étaient identiques dans 83 % des cas, l’agrément était très élevé (coefficient kappa pondéré 0,84). 20 enfants n’ont pas décidé de préférence ; sur les 182 restants, la version électronique était préférée dans 87 % des cas.
Commentaire Pédiadol : Les enfants préfèrent choisir le visage qui correspond à leur douleur sur un écran tactile où ils peuvent faire défiler les visages… à quand l’application pour smartphones ? Encore faudrait-il que les infirmières soient autorisées à garder leurs téléphones dans la poche, et qu’une désinfection des écrans soit possible ! À suivre…



Une version raccourcie (10 items) de l’échelle PPMP destinée aux parents
von Baeyer CL, Chambers CT, Eakins DM.
Development of a 10-item short form of the parents’ postoperative pain measure : the PPPM-SF
J Pain 2011 ; 12 (3) : 401-6


L’échelle PPMP (Postoperative Pain Measure for Parents) comportait 15 items à cocher par les parents, se référant aux changements de comportement de l’enfant par rapport à "d’habitude". Les auteurs ont cherché à réduire le nombre d’items à 10, de manière à obtenir un score sur 10, ce qui est préconisé aujourd’hui pour que les échelles d’évaluation aient toutes les mêmes bornes. Cela a l’avantage aussi d’obtenir un score plus rapide à remplir, plus simple pour les parents.
Les items ont été classés d’après leurs performances psychométriques sur les résultats des 264 enfants de 7 à 12 ans entrés dans les précédentes études, d’après les propriétés suivantes : meilleure consistance interne, bonne distribution des réponses, bonne corrélation avec l’autoévaluation par l’échelle de visages FPS-R. Les items les plus performants ont été retenus ; on remarque que les items éliminés étaient souvent redondants ou peu spécifiques. L’échelle raccourcie comporte donc 10 items.
Commentaire Pédiadol : Cette échelle, destinée à mesurer la douleur au retour à domicile de chirurgie ambulatoire, est ainsi simplifiée et plus facile d’emploi.



Reconnaissance de la douleur en réanimation
Mattsson JY, Forsner M, Arman M.
Uncovering pain in critically ill non-verbal children : nurses’ clinical experiences in the paediatric intensive care unit
J Child Health 2011 ; 15 (3) : 187-98


Il s’agit d’une étude suédoise sur les perceptions des infirmiers en unité de soins intensifs pédiatrique (USI) au sujet de l’expression non verbale de la douleur chez l’enfant de 2 à 6 ans. L’analyse porte sur 17 entretiens (questions ouvertes) et montre que les infirmiers perçoivent de la douleur à travers trois principales catégories de modifications : des paramètres vitaux, de la tension musculaire et du comportement de l’enfant.
La plupart considèrent que les modifications comme une tachycardie, une désaturation ou une tachypnée sont des signes fiables de douleur chez l’enfant, et ne vont pas chercher d’autres signes en l’absence de modification de ces paramètres. D’autres cherchent une association entre la modification d’un paramètre physiologique et un signe comportemental. Une tension musculaire accrue visible ou perçue au toucher est souvent interprétée comme une douleur, surtout s’il s’agit des extrémités. Les infirmiers comparent le comportement dit "normal" en USI pour une situation similaire (pathologie ou soin) avec celui de l’enfant. Ils reconnaissent qu’il est plus facile de dépister une douleur s’ils connaissent le comportement de l’enfant avant l’expression non verbale de douleur. Le contexte semble influencer l’interprétation du changement de comportement ou de communication comme une douleur. Les auteurs remarquent que cette étude n’a pas cherché à comparer les perceptions de la douleur avec les perceptions de l’inconfort et de l’anxiété.
Commentaire Pédiadol : Pour repérer la douleur, tous les signes d’appel sont à retenir, mais l’utilisation ensuite d’un score validé est indispensable pour parler un langage commun.



Expérience d’implantation d’un score d’évaluation pour l’enfant atteint de polyhandicap
Hunt KA, Franck LS.
Special needs require special attention : a pilot project implementing the paediatric pain profile for children with profound neurological impairment in an in-patient setting following surgery
J Child Health Care 2011 ; 15 (3) : 210-20


Les enfants souffrant de troubles neurologiques profonds sont plus vulnérables du fait des difficultés d’interprétation de leur communication non verbale. Ils ont un risque supplémentaire de sous-évaluation de leur douleur impliquant souvent moins d’antalgiques. Pourtant cette population d’enfants est soumise fréquemment à des douleurs liées à leur pathologie ou leur traitement (p. ex. 60 % des enfants avec trouble neurologique sévère ont une intervention chirurgicale avant l’âge de 8 ans).
Cette étude réalisée au Royaume-Uni vise à montrer le processus d’acceptation de l’échelle PPP (Pediatric Pain Profile) en chirurgie par les parents et les infirmiers : les parents de 5 enfants (5 à 16 ans) admis en chirurgie, et 19 infirmières ont été interrogés. Après information, les infirmiers ont eu une formation sur l’évaluation de la douleur et ont été accompagnés lors de leur première utilisation de l’outil pour un patient. Bien que les parents trouvaient que l’échelle était longue à remplir (historique douloureux de l’enfant, douleur la plus fréquente, état de base de l’enfant…), ils étaient contents de pouvoir participer à l’évaluation de la douleur de leur enfant. La plupart des parents espéraient améliorer la qualité des soins prodigués à leur enfant en faisant connaître son comportement spécifique. Beaucoup d’infirmiers trouvaient la PPP longue à remplir.
Plusieurs jours plus tard, des infirmiers ont proposé l’instauration systématique de cette échelle dans leur secteur de soins, d’autres ont préféré utiliser la FLACC. La plupart ont déclaré que connaître l’histoire du patient les aidait dans la prise en charge de l’enfant surtout quand les parents n’étaient pas présents. Après administration d’antalgiques, les scores PPP étaient rarement documentés. Les feuilles de scores étant dans les chambres, des discussions et négociations ont été rapportées plus fréquemment entre les parents et les soignants et vécues parfois positivement (aide à la prise en charge de la douleur), parfois négativement (incompréhension mutuelle). Bien que nombre d’infirmiers considéraient que le comportement de l’enfant était plus familier pour les parents, la plupart estimaient encore que les angoisses parentales pouvaient l’emporter sur leur capacité à évaluer objectivement la douleur de leur enfant.
Cette étude a identifié des problèmes dans la gestion de la douleur au travers de la pratique des soins infirmiers, les soins individualisés et le partenariat soignant/parents.
Commentaire Pédiadol : Le concept de partage des documents du dossier de soins entre parents et soignants reste objet de discussion. Le choix d’une échelle de douleur pour l’enfant profondément handicapé reste débattu.



Peut-on tester les capacités des jeunes enfants à auto-évaluer précisément leur douleur ?
von Baeyer CL, Uman LS, Chambers CT et al.
Can we screen young children for their ability to provide accurate self-reports of pain ? Pain 2011 ; 152 (6) : 1327-33
Pain 2011 ; 152 (6) : 1327-33


L’échelle des visages (Faces Pain Scale-Revised FPS-R) a été validée de 4 à 12 ans. Le but de ce travail était d’essayer de trouver des épreuves tests qui permettraient, si les enfants y répondaient correctement, de juger à l’avance de leur capacité à s’autoévaluer grâce à la FPS-R.
Étude : 188 familles ont donné leur accord et 108 ont complété l’ensemble de l’étude : 108 enfants de 3 à 7 ans ont rempli des données la veille et le lendemain d’une chirurgie (20 à 24 enfants par âge entre 3 et 7 ans). Les parents notaient la capacité de leur enfant à s’auto-évaluer avec une échelle des visages et les enfants remplissaient un test avec 4 tâches permettant de déterminer leurs capacités à comparer des niveaux différents de grandeur et des niveaux différents de douleur telles que sélectionner parmi 3 verres celui qui était à moitié plein, attribuer un niveau de douleur (absente, légère, moyenne, sévère) à des animaux dans diverses situations ou à des enfants présentés sur des cartes illustrées (vignettes cliniques). Les parents et les enfants utilisaient l’échelle des visages pour évaluer la douleur postopératoire à domicile avec un agenda.
Résultats : les parents ont estimé que les enfants pouvaient s’autoévaluer à partir de 4,4 ans. Les plus jeunes enfants n’ont pas été capables de faire des autoévaluations correctes la veille de la chirurgie, mais leurs autoévaluations sont devenues aussi fiables que les plus grands après l’expérience douloureuse. Aucun des tests utilisés en préopératoire pour tenter d’évaluer à l’avance les capacités des enfants n’a été prédictif. L’âge chronologique reste le meilleur critère actuellement en pratique clinique. Avant l’intervention, de nombreux enfants de 3 à 4 ans ont autoévalué leur douleur comme élevée alors que leurs parents les trouvaient non douloureux ; leur absence d’expérience douloureuse auparavant peut expliquer ce fait.
Conclusion : une expérience de la douleur peut rendre des enfants même très jeunes capables de s’autoévaluer. Les auteurs concluent que pour ces jeunes enfants, l’évaluation pourrait se faire en deux temps (douleur présente oui ou non, noter 0 si la réponse est non, puis en cas de douleur, une nouvelle échelle en 3 visages pourrait être proposée) ; une autre solution serait de faire une moyenne entre l’évaluation des parents et celle de leur enfant ou de leur demander de se mettre d’accord avant de donner le résultat.
Commentaire Pédiadol : À retenir : le meilleur moyen d’estimer la capacité d’un enfant à s’auto-évaluer reste l’âge chronologique (4 à 5 ans) ; aucun test préalable n’a permis d’estimer correctement cette capacité.



Quelle est la différence du score d’évaluation qui signifie aller vraiment mieux ?
Voepel-Lewis T, Burke CN, Jeffreys N et al.
Do 0-10 numeric rating scores translate into clinically meaningful pain measures for children ?
Anesth Analg 2011 ; 112 (2) : 415-21


Comment savoir si la différence observée sur le score de douleur donné par l’enfant sur l‘échelle numérique avant et après traitement est significative cliniquement ? Lors de cette recherche, après la cotation par l’enfant entre 0 et 10 (10 signifiant "la plus grande ou la pire douleur"), les auteurs ont posé les questions suivantes : penses-tu que tu as besoin d’un médicament contre la douleur juste maintenant ? À quel point es-tu satisfait de ton traitement contre la douleur ? Et 2 heures plus tard, après nouvelle cotation entre 0 et 10 : ta douleur est-elle : beaucoup diminuée, un peu diminuée, la même, un peu augmentée, très augmentée ?
113 enfants de 7 à 16 ans, bien réveillés, capables de s’auto-évaluer, ont répondu une ou deux fois pendant les 24 premières heures postopératoires, aboutissant à 230 paires de cotations.
Les scores associés au besoin d’antalgiques étaient très variables (médiane 6,5 vs 3 pour l’absence de besoin d’antalgiques) ; l’étude de l’aire sous la courbe a montré que le score de 4 garantissait le maximum de sensibilité (0,81) et de spécificité (0,7), mais 42 % des enfants ayant plus de 4 ne demandaient pas d’antalgiques supplémentaires !
La différence de 1 point en plus ou en moins était perçue par l’enfant comme un peu moins bien ou un peu mieux, mais dans 27 % des cas le sens de la variation du score ne coïncidait pas avec la sensation de l’enfant ; cette différence pour se sentir mieux était d’autant plus faible que le score de douleur initial était bas (médiane 0 vs -2 pour des scores initiaux respectivement < 5 ou > 5). La différence pour se sentir beaucoup mieux était aux alentours de -3 et pour se sentir beaucoup plus douloureux aux alentours de +4.
Les enfants étaient satisfaits de leur traitement antalgique dans 54 % des cas ; un score = 6 prédisait une insatisfaction avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
Cette étude montre que dans l’ensemble, le score d’auto-évaluation entre 0 et 10 donné par les enfants à partir de 7 ans est fiable et reflète bien leur état, avec cependant de grandes variations interindividuelles.
Commentaire Pédiadol : Le score d’autoévaluation est fiable, il est utile de le compléter par des questions comme : penses-tu que tu as besoin d’un médicament contre la douleur juste maintenant ? À quel point es-tu satisfait de ton traitement contre la douleur ? Et plus tard, après nouvelle cotation entre 0 et 10 : ta douleur est-elle : beaucoup diminuée, un peu diminuée, la même, un peu augmentée, très augmentée ? Dans d’autres études, la différence significative cliniquement d’un point a déjà été retrouvée (aux urgences pédiatriques : Powell CV et al. 2001) et le seuil de traitement a déjà été trouvé à 3,2/6 (Gauthier JC. et al. 1998).



Choix d’une échelle en réanimation néonatale postopératoire cardiaque
Franck LS, Ridout D, Howard R et al.
A comparison of pain measures in newborn infants after cardiac surgery
Pain 2011 ; 152 (8) : 1758-65


Cette équipe a comparé l’utilisation de 4 échelles en postopératoire de chirurgie cardiaque : CRIES, CHIPPS (Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile) et COMFORT, chez 81 nouveau-nés. C’est la COMFORT qui enregistre le mieux les variations de douleur.



Étude pilote pour l’utilisation de la Pain Behavior Checklist en pratique quotidienne
van der Putten A, Vlaskamp C.
Pain assessment in people with profound intellectual and multiple disabilities ; a pilot study into the use of the Pain Behaviour Checklist in everyday practice
Res Dev Disabil 2011 ; 32 (5) : 167-84


L’échelle Pain Behavior Checklist (PBC) a été validée pour mesurer la douleur postopératoire des enfants polyhandicapés ; elle comporte 10 items (tension du visage, sillon nasolabial creusé, grimace, air triste, yeux plissés, panique, gémissements, pleurs et cris, agitations et grognements, larmes). Chacun est coté comme absent (0) ou présent (1) ; le score est compris entre 0 et 10. Le but de cette étude était de savoir si la PBC pouvait être utilisée au quotidien, quels comportements sont le plus souvent identifiés comme des indicateurs de douleur et s’il existe des différences de comportement de douleur entre les adultes et les enfants. Chaque patient était filmé pendant un soin a priori douloureux et évalué par EVA par le soignant habituel toutes les 2 minutes ½ puis sur vidéo toutes les 20 secondes par deux observateurs entraînés.
Résultats : 32 patients ont participé à l’étude : 16 adultes (âge moyen 46,7 ans) et 16 enfants (âge moyen 10,4 ans). La fiabilité interjuge était de 0,63, intrajuge 0,88 ; la corrélation entre EVA et PBC en douleur/non douleur était de 0,75 chez les enfants et 0,28 chez les adultes. Si le score PBC était à 5 ou plus, l’enfant était considéré comme douloureux ; idem pour un score EVA à 4 ou plus. Les comportements de douleur les plus fréquents chez les adultes étaient un visage tendu, un sillon nasolabial plus profond, des gémissements et chez les enfants une agitation et des sons.
Conclusion : la PBC peut être utilisée au quotidien ; la validité est bonne chez l’enfant mais insuffisante chez l’adulte.
Commentaire Pédiadol : À retenir : parmi toutes les échelles ayant déjà fait l’objet de travaux de validation chez l’enfant ou l’adolescent atteint de déficience cognitive, le choix est difficile. En sus des principales échelles, voici d’autres options possibles ; l’échelle Pain Behavior Checklist (PBC) est un bon outil d’évaluation pour les enfants polyhandicapés, en pratique quotidienne, mais sa validité est insuffisante chez les adultes ; l’échelle individualisée est contestable, mieux vaut sans doute utiliser une échelle validée dans cette population.



Validation de l’échelle COMFORT-B chez les enfants trisomiques 21 âgés de 0 à 3 ans en postopératoire
Valkenburg AJ, Boerlage AA, Ista E et al.
The COMFORT-Behavior scale is useful to assess pain and distress in 0- to 3-year-old children with Down syndrome
Pain 2011 ; 152 (9) : 2059-64


Les enfants porteurs de trisomie 21 sont souvent opérés de malformation durant les premiers mois de vie et posent des problèmes d’évaluation de la douleur difficiles, compte tenu de leur hypotonie et de la faiblesse de leurs pleurs. Cette équipe utilise depuis plus de 10 ans, pour tous les enfants en soins intensifs postopératoires, l’échelle COMFORT-B, ainsi qu’un score d’échelle numérique attribué par l’infirmière. Cette étude récente a permis de valider son emploi chez ces enfants trisomiques : étude des scores chez 76 patients, comparés à 466 contrôles ; la prévalence de la douleur était faible, avec des scores de douleur un peu plus élevés dans le groupe T21 ; les corrélations avec le score d’EN étaient à 0,45 pour les T21 et 0,57 pour les contrôles ; la consistance interne était bonne (coefficient de Cronbach 0,84 à 0,87). Le score de 17 comme seuil pour la douleur était validé aussi pour ces enfants (score d’échelle numérique attribué > 4).
Commentaire Pédiadol : L’échelle COMFORT-B est utilisable en soins intensifs postopératoires chez le jeune enfant porteur de trisomie 21.



Validation de la version française (GED-DI) de l’échelle NCCPC
Zabalia M, Breau LM, Wood C et al.
Validation of the French version of the Non‐Communicating Childrenʹs Pain Checklist ‐ Postoperative Version
Can J Anaesth 2011 ; 58 (11) : 101-23


L’échelle NCCPC (Non Communicating Child Pain Checklist), validée chez l’enfant avec déficit cognitif, liste de 30 items (avec 3 items de moins pour la version postopératoire) a été traduite en français et appelée GED-DI : Grille d’évaluation de la douleur – déficience intellectuelle. Quatre équipes (canadiennes et françaises) ont validé son emploi en postopératoire : 81 patients de 3 mois à 56 ans, d’âge mental moyen de 24 mois, ont été inclus. La corrélation avec le score d’EVA attribué par le médecin chercheur était bonne (0,56 en préopératoire, 0,88 en postopératoire) ; les scores étaient — logiquement — plus élevés en postopératoire. La consistance interne était bonne (coefficient de Cronbach 0,65 en préopératoire et 0,87 en postopératoire). Les scores seuils étaient à 6 pour la douleur légère et à 11 pour la douleur moyenne.
Commentaire Pédiadol : L’échelle GED-DI est utilisable en postopératoire chez l’enfant ou l’adolescent polyhandicapé, même quand on ne connaît pas l’enfant au préalable.



Évaluation de la douleur des nouveau-nés en soins palliatifs
Kuhn P, Strub C, Astruc D.
Problèmes liés à l’évaluation de la douleur chez le nouveau-né en situation de soins palliatifs
Arch Pediatr 2010 ; 17 (3) : S59-66


Malgré les nombreuses échelles néonatales disponibles, l’évaluation de la douleur chez un être préverbal en développement constant reste un défi pour les équipes. Les nouveau-nés en fin de vie sont particulièrement exposés à la douleur, mais aucun outil n’a été validé dans ce cadre spécifique. Les difficultés d’évaluation de la douleur dans ce contexte sont exemplaires de celles rencontrées potentiellement dans d’autres situations. Des questions émergent sur les limites des échelles, les altérations possibles des réponses à un stimulus nociceptif en contexte particulier (immaturité extrême, lésions cérébrales), les situations particulières potentiellement sources de douleur en soins palliatifs, la nature des grilles à retenir.
Si des données témoignent d’une perception douloureuse corticale par les prématurissimes et d’une capacité des nouveau-nés cérébrolésés à exprimer un comportement de douleur, les connaissances sur le vécu de situations potentiellement douloureuses (dyspnées, gasps, faim) sont quasi inexistantes chez le nouveau-né. Des données fondamentales et cliniques chez l’adulte et l’enfant peuvent apporter certaines réponses. Le choix s’orientera vers des grilles auxquelles le personnel est formé, facilement utilisables (préférence pour les échelles comportementales), validées pour tout âge gestationnel, utilisables en cas d’atteinte neurologique ou de sédation. Une évaluation de la douleur prolongée (échelles EDIN ou COMFORT-Behavior) couplée à celle de la douleur aiguë lors des soins indispensables (échelles DAN ou NFCS) est préconisée. Ces échelles utilisables en soins palliatifs devraient être mieux validées pour les populations d’enfants et les situations spécifiques qui en relèvent. Une meilleure évaluation de la perception parentale de leur enfant est nécessaire.
Commentaire Pédiadol : L’expérience manque dans ce domaine, celle des auteurs est précieuse.



L’échelle PIPP 13 ans après
Stevens B, Johnston C, Taddio A et al.
The premature infant pain profile : evaluation 13 years after development
Clin J Pain 2010 ; 26 (9) : 813-30


L’échelle PIPP (Premature Infant Pain Profile) a été élaborée et validée en 1996 pour mesurer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré. Elle a depuis été beaucoup utilisée, en particulier à des fins de recherche en Amérique du Nord. 64 études publiées rapportent son utilisation ; 5 études apportent des arguments de fiabilité, et 13 sont des études de validité de construction (l’échelle mesure bien la douleur) ; 2 études en discutent l’intérêt en clinique quotidienne. C’est un outil de mesure qui peut être recommandé pour une recherche sur l’effet d’une thérapeutique sur la douleur aiguë du nouveau-né prématuré.



Une nouvelle échelle d’hétéro-évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né lors d’un soin, quand le visage n’est pas visible : l’échelle FANS (Faceless Acute Neonatal pain Scale)
Milesi C, Cambonie G, Jacquot A et al.
Validation of a neonatal pain scale adapted to the new practices in caring for preterm newborns
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010 ; 95 (4) : F263-6


Chez le nouveau-né à terme et prématuré, il arrive relativement souvent que le visage de l’enfant ne soit pas accessible (intubation, masque de CPAP type Infant Flow ou Bubble CPAP, lange sur le visage de l’enfant…). La plupart des échelles en néonatalogie utilisent la mimique comme paramètre comportemental d’évaluation. L’échelle FANS : Faceless Acute Neonatal pain Scale a pour objectif d’évaluer la douleur aiguë des enfants en néonatalogie sans utiliser la mimique. Elle introduit dans les items la variation de fréquence cardiaque et également l’item malaise, sinon les items mouvements et expression vocale sont inspirés de la DAN.
Elle a été validée dans une étude multicentrique à partir de vidéos réalisées lors de ponction au talon. Trois évaluateurs cotaient la douleur avec la DAN et avec cette échelle. Les évaluations avec les différentes échelles s’effectuaient à des temps différents (DAN et un mois plus tard FANS en aveugle). 53 enfants âgés de 30 à 35 SA et pesant 1 000 à 2 200 g ont été inclus. La corrélation des scores de douleurs entre les deux échelles était bonne. Pour des douleurs moyennes, les scores obtenus avec l’échelle FANS étaient plus élevés. Cette échelle évalue des paramètres physiologiques et comportementaux. Elle a l’avantage de prendre en considération l’hypotonie du prématuré comme étant un signe de douleur. Le "malaise" avec bradycardie et désaturation augmente également le score. Le seuil de traitement semble identique à celui de la DAN : la présence de douleur est fortement probable pour un score > 3 pour un maximum de 10. Cette échelle n’a pas été évaluée chez des enfants ventilés.
Variation de la fréquence cardiaque 0 : Variation < 10 %
1 : Variation > 10 %
2 : Variation > 50 %
Malaise 1 : Bradycardie (FC < 100 bpm) ; désaturation (Sat < 85 %)
Mouvements des extrémités 0 : Calmes ou mouvements doux
1 : Légers, intermittents avec retour au calme
2 : Modérés
3 : Très marqués, permanents
4 : Hypotonie globale
Expression vocale 0 : Absence de plainte
1 : Gémit brièvement
2 : Cris intermittents
3 : Cris de longue durée, hurlement constant



Évaluation de la douleur chez les patients avec déficit intellectuel profond avec une échelle sur 10 dont les items sont individualisés
Solodiuk JC, Scott-Sutherland J, Meyers M et al.
Validation of the Individualized Numeric Rating Scale (INRS) : a pain assessment tool for nonverbal children with intellectual disability
Pain 2010 ; 150 (2) : 231-6


Les auteurs (équipe de Boston) proposent aux parents de choisir les signes qui caractérisent la douleur chez leur enfant et de les placer sur l’échelle de 0 à 10 (entretien préopératoire avec l’infirmière, en s’inspirant si besoin des items de l’échelle FLACC modifiée). 50 parents d’enfants de 6 à 18 ans, d’âge mental moyen de 16 mois (principalement handicap d’origine périnatale), ont participé lors de la chirurgie de leur enfant. L’enfant était évalué en postopératoire (pendant 3 jours) par l’infirmière, le parent et le chercheur, avec ce score individualisé, et un score numérique (0-10) attribué ; l’échelle GED-DI (Grille évaluation douleur – déficit intellectuel, traduction de la NCCPC, version postopératoire à 27 items, validée pour cette population d’enfants) était remplie par le chercheur. Les parents ont choisi en moyenne 8 items (sur un total de 421 descripteurs choisis par les parents !), en général sans difficulté, sauf dans le cas d’un enfant autiste. 170 mesures simultanées ont été recueillies, moitié avant et moitié une heure après traitement à visée antalgique. En général les évaluations par l’infirmière étaient légèrement inférieures à celles du parent (mais de moins d’un point en moyenne) ; les scores des parents étaient équivalents aux scores du chercheur (agrément interclasse 0,82 à 0,85). Une bonne corrélation était observée entre le nouveau score (individualisé) et le score GED-DI (0,73). Les auteurs concluent que c’est un outil intéressant, fait sur mesure pour chaque enfant.



Validation de l’échelle numérique aux urgences
Bailey B, Daoust R, Doyon-Trottier E et al.
Validation and properties of the verbal numeric scale in children with acute pain
Pain 2010 ; 19 (2) : 216-21


L’échelle numérique simple de 0 à 10 (ENS, appelée ici échelle verbale numérique) est largement utilisée chez les grands enfants mais les travaux démontrant sa validité chez l’enfant manquaient. Cette échelle est habituellement recommandée au-delà de 8-10 ans et surtout à l’adolescence car elle demande à l’enfant de réfléchir, de se représenter mentalement des niveaux de douleur et de comparer ces "quantités" de douleur entre elles, ce qui représente une tâche cognitive déjà complexe, a priori non accessible aux enfants plus jeunes (même s’ils savent compter !). Les auteurs ont demandé aux enfants de 8 à 17 ans arrivant pour douleur aiguë de moins de 7 jours aux urgences de l’hôpital Ste Justine (un grand CHU pédiatrique de Montréal) de donner une cotation de leur douleur par l’échelle numérique, puis par l’EVA sous la forme d’une ligne horizontale (considérée comme la référence), également une échelle verbale (douleur légère, modérée, sévère) ; la borne haute pour l’ENS et l’EVA était définie comme "la pire douleur possible". 202 enfants ont participé. La corrélation entre les deux outils (ENS et EVA) était excellente (r = 0,93). La différence de score entre les 2 échelles s’étendait de -1,8 à +2,5, avec une moyenne de +0,3, ce qui a surpris et montre que les deux outils ne sont pas parfaitement interchangeables, même s’ils sont proches. Le score diminuait de façon significative après des mesures antalgiques (46 cas), ce qui est un bon argument de validité de construit. Le score médian pour la douleur légère était de 3, celui de la douleur moyenne de 6, et celui pour la douleur sévère de 8. 44 enfants ont déclaré que leur douleur à la sortie était la même qu’à l’arrivée, dans ce cas ils donnaient tous le même score (sauf un). L’échelle numérique était préférée à l’EVA horizontale.
Commentaire Pédiadol : L’échelle numérique est un bon outil, certainement préférable à l’EVA horizontale, qui est trop abstraite. Reste à tester différentes définitions de la borne haute (douleur très très forte, la pire possible, la pire imaginable, insupportable…) pour retenir la plus valide.



Validation de l’échelle de visages FPS-R en postopératoire
de Tovar C, von Baeyer CL, Wood C et al.
Postoperative self‐report of pain in children : interscale agreement, response to analgesic, and preference for a faces scale and a visual analogue scale
Pain Res Manag 2010 ; 15 (3) : 163-8


Une étude prospective multicentrique (canadienne et française) a testé l’échelle FPS-R en salle de réveil en la comparant à l’échelle visuelle analogique colorée (EVA verticale avec dégradé de couleurs validée chez les enfants au Canada). 131 enfants de 5 à 15 ans ont donné leurs scores avant et après l’administration d’antalgiques ; l’infirmière et le médecin donnaient aussi un score. Les deux outils étaient bien corrélés (r = 0,66 à 0,88) avec cependant des différences jusqu’à 2 points entre les deux. Le score le plus haut était choisi par 20 % des enfants de 5-6 ans, contre 2 à 9 % des enfants plus âgés (incompréhension, difficulté à relativiser… ?). Les scores des soignants étaient significativement plus bas que ceux des enfants. L’échelle FPS-R était unanimement préférée à l’EVA colorée.
Commentaire Pédiadol : L’échelle de visage FPS-R est un outil qui s’impose de plus en plus comme le plus valide.



Comparaison des échelles d’auto-évaluation entre elles
Connelly M, Neville K.
Comparative prospective evaluation of the responsiveness of single-item pediatric pain-intensity self-report scales and their uniqueness from negative affect in a hospital setting
J Pain 2010 ; 11 (12) : 1451-60


Comme en témoignent les deux études précédentes, les comparaisons des échelles d’autoévaluation entre elles donnent généralement de bons résultats avec une excellente concordance (Von Bayer 2009 ; Bailey 2007 ; Bulloch 2002). Une autre étude en témoigne : les auteurs ont demandé aux enfants en postopératoire de coter leur douleur avec l’échelle FPS-R, l’échelle numérique simple, et l’EVA. 411 mesures ont été effectuées en 3 jours chez 29 enfants de 9 à 18 ans. Les 3 outils donnent des résultats bien corrélés, avec une tendance à une évaluation légèrement plus élevée avec l’ENS, et les scores ont tendance à moins baisser avec cette échelle. Cette tendance avait déjà été retrouvée précédemment (Takahashi 2006).



Évaluation par une échelle comportementale chez les enfants brûlés
de Jong A, Baartmans M, Bremer M et al.
Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0-5 years
Pain 2010 ; 150 (3) : 561-7


Les auteurs ont testé l’échelle POCIS (7 items simples cotés en 0/1, échelle validée pour les jeunes enfants en postopératoire ORL), l’échelle COMFORT-Behavior (échelle comportementale validée pour les soins intensifs et la réanimation) (6 items décrits précisément cotés en 0/1/2/3/4/5) — ce sont deux échelles élaborées et validées par les Néerlandais — et comparé avec une évaluation globale de l’infirmière par score d’EVA attribuée, dans un service d’enfants brûlés (n = 154). La concordance des deux outils était bonne, la COMFORT-B était plus précise et sensible ; les infirmières préféraient la POCIS qu’elles jugeaint plus simple et moins longue à remplir ; en revanche l’EVA observateur est apparue comme moins fiable. Les auteurs recommandent les deux scores comportementaux.



Évaluation chez les prématurés : peut mieux faire
Pölkki T, Korhonen A, Laukkala H et al.
Nursesʹ attitudes and perceptions of pain assessment in neonatal intensive care
Scand J Caring Sci 2010 ; 24 (1) : 49-55


Les connaissances sur la perception de la douleur par les prématurés ont progressé, mais y a-t-il des progrès en pratique ? Le but de cette enquête finlandaise était de décrire les attitudes des infirmières et leurs perceptions de lʹévaluation de la douleur des prématurés (28 à 32 semaines d’âge conceptionnel) dans les unités de soins intensifs néonataux, et de chercher si des facteurs démographiques influençaient ces perceptions. La population était composée de 257 infirmiers finlandais (256 femmes) (âge 23 à 61 ans, moyenne 38), de cinq hôpitaux universitaires, taux de réponse 71 %. Les participants travaillaient dans des unités de soins intensifs ou des services de néonatalogie, avec une moyenne d’ancienneté de 12 ans (1 mois à 39 ans). 61 % des soignants avaient des enfants eux‐mêmes, 40 % des expériences dʹhospitalisation de leur propre enfant, 10 % avaient eu un enfant né prématuré.
Résultats : 75 % ont déclaré que lʹévaluation de la douleur néonatale était importante, 3 % ont déclaré que non. 75 % ont estimé que la formation à lʹévaluation de la douleur néonatale était une condition préalable à une gestion de haute qualité de la douleur de lʹenfant prématuré. Cependant plus de la moitié (60 %) ont considéré quʹils pouvaient évaluer de façon fiable la douleur sans utiliser dʹéchelle d’évaluation. Beaucoup d’infirmières travaillant depuis 5 à 10 ans en unité des soins intensifs néonataux considéraient que les échelles ne sont pas nécessaires pour l’évaluation de la douleur des prématurés. La quasi-totalité des infirmières (96 %) a convenu que le système nerveux des prématurés était suffisamment mature pour leur permettre de ressentir la douleur (autant que celui des bébés) mais quʹils ne pouvaient pas aussi bien lʹexprimer. Toutefois, un quart ne savait pas que le ressenti douloureux pouvait être plus important chez le prématuré que le nouveau-né à terme.
La plupart considéraient que lʹexpression de la douleur dépend de nombreux facteurs comme le stress (faim, froid), la santé de lʹenfant, son âge et son stade de développement, mais pas les plus jeunes infirmières (moins de 2 ans d’expérience). Ce sont les infirmières ayant le niveau d’éducation le plus élevé qui considéraient que les prématurés sont assez matures pour ressentir la douleur et que leur expression de la douleur est soumise à différents facteurs en même temps.
L’âge des infirmières n’a pas eu d’impact sur les déclarations. Le nombre d’années d’expérience n’était pas un facteur de meilleure connaissance de la douleur de l’enfant prématuré.
Les auteurs de lʹétude proposent lʹamélioration de la qualité des soins infirmiers par lʹenseignement spécifique de méthodes pratiques sur lʹévaluation et la prise en charge de la douleur des enfants prématurés. Enfin ils proposent de compléter ces résultats par une étude dʹobservation des actions infirmières relatives à l’évaluation de la douleur des prématurés.
Commentaire Pédiadol : Ces résultats sont décevants pour un pays connu comme pionnier sur la prise en charge de la douleur du nouveau-né ! Cependant d’autres auteurs d’autres pays ont trouvé des données similaires : Jacob et Puntillo aux États-Unis (1999) ont déjà montré que la prise en charge de la douleur des enfants par les infirmières nʹétait pas basée sur une évaluation systématique de la douleur ; une autre étude finlandaise (Halimaa 2001) montre que la moitié des soignants ne dispose pas d’un avis sur la douleur des prématurés. Une enquête américaine dans 10 unités de soins intensifs néonataux (Taylor 2006) indique que les connaissances sur l’évaluation de la douleur postopératoire des nouveau‐nés sont extrêmement variables. Lʹétude de Twycross en Angleterre (2007) montre que peu dʹinfirmières utilisent lʹévaluation de la douleur de manière régulière. Reyes (2003), dans une unité de soins intensifs néonataux à Seattle, a montré que même si les infirmières croient en lʹimportance de lʹévaluation de la douleur de lʹenfant pour traiter la douleur de manière efficace chez les nourrissons, lʹétude des dossiers de soins montre peu dʹutilisation des outils dʹévaluation de la douleur. Qu’en est‐il en France ? Progrès à suivre…



Évaluation chez les prématurés : l’expression faciale
Slater R, Cantarella A, Yoxen J et al.
Latency to facial expression change following noxious stimulation in infants is dependent on postmenstrual age
Pain 2009 ; 146 (1-2) : 177-82


L’expression faciale de la douleur est un des items majeurs pour reconnaître et évaluer la douleur chez les prématurés, mais celle-ci est-elle toujours présente ? Les auteurs ont observé l’expression du visage de 95 nouveau-nés de terme variable depuis 25 SA, au cours de 172 ponctions capillaires. 64 % ont eu une grimace, avec une latence allant de 1 à 17 s. Ce délai de réponse était en rapport avec le terme, avec une latence significativement plus longue chez les prématurés de moins de 32 semaines ; cette latence était indépendante de l’état de veille sommeil et des lésions neurologiques.
Commentaire Pédiadol : La reconnaissance de la douleur chez les plus petits prématurés est encore à approfondir, à suivre…



Mesure de la douleur de la vaccination : l’EVA attribuée est-elle valide ?
Taddio A, OʹBrien L, Ipp M et al.
Reliability and validity of observer ratings of pain using the visual analog scale (VAS) in infants undergoing immunization injections
Pain 2009 ; 147 (1-3) : 141-6


De nombreuses études emploient l’EVA pour faire une hétéro-évaluation, alors que cette méthode est peu validée. Cette équipe canadienne, habituée à l’étude de la douleur des vaccinations, a étudié les scores d’hétéro-évaluation réalisés avec l’EVA (ligne horizontale de 0 à 100 mm, avec la borne supérieure définie comme la pire douleur imaginable), attribués 5 s avant l’injection et 15 s après, par 4 observateurs indépendants (2 médecins expérimentés, une infirmière expérimentée et un étudiant) à 120 enfants de 1 an, lors de la vaccination rougeole-oreillons-rubéole (avec ou sans anesthésie locale transdermique par patch d’améthocaïne à 4 % — produit non disponible en France). Les scores ont été comparés à ceux du score comportemental validé précédemment par les auteurs pour la douleur de la vaccination (score MBPS : Modified Behavioural Pain Scale : pleurs, grimace, mouvements, de 0 à 10) établis sur vidéo, vidéos qui ont été revues 1 à 2 ans plus tard par les mêmes observateurs. La validation de la mesure par l’EVA a reposé sur les arguments suivants : bonne corrélation des scores de l’EVA avec le score comportemental MBPS (0,81 à 0,94) ; bonne fidélité interjuges : les scores du même enfant attribués par les deux observateurs différents étaient bien corrélés (coefficient intraclasse entre 0,55 et 0,97) ; bonne fidélité intrajuges : lors de la nouvelle cotation par la même personne, les scores d’EVA étaient bien corrélés (r = 0,69 à 0,91), avec cependant un des observateurs moins performant ; bonne sensibilité au changement : les scores des enfants ayant bénéficié d’anesthésie locale étaient plus bas (cependant, différence significative seulement pour les non-médecins).
Les auteurs concluent que l’EVA attribuée par un observateur est une méthode de mesure validée pour mesurer la douleur de la vaccination des nourrissons.
Commentaire Pédiadol : Par des observateurs experts et entraînés à utiliser les scores comportementaux, l’EVA attribuée peut être un outil adapté simple.



Auto et hétéro-évaluation

Deux remarquables synthèses sur les outils d’évaluation de la douleur utilisables chez l’enfant ont identifié quelles sont les échelles les mieux validées, les plus recommandées aussi pour la pratique clinique.

VonBaeyer CL, Spagrud LJ.
Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years
Pain 2007 ; 127 : 140-50

Au plan de l’évaluation comportementale (hétéro-évaluation par échelle d’évaluation de la douleur), la synthèse faite par Carl von Baeyer et Lara Spagrud apporte un éclairage remarquable. Les scores où l’on coche simplement chaque signe en "présent (1) ou absent (0)" sont peu sensibles et laissent présumer que plus la douleur augmente, plus le nombre de comportements de douleur augmente, ce qui est une affirmation non démontrée. Une échelle où chaque item est scoré entre 0 et 2 ou 3 est bien préférable. Les scores qui citent des expressions comme la panique ou l’anxiété se réfèrent à une interprétation de la mimique et doivent être évitées. L’utilisation d’un score sur 10 (EVA ou ENS), attribué par l’observateur parent ou soignant, est criticable et peu fiable, avec beaucoup de sources de biais ; cette démarche est souvent considérée à tort comme le gold standard, en particulier dans les études de validation des échelles comportementales de douleur, mais rien ne permet de l’affirmer ; de plus le risque est une confusion avec une auto-évaluation. Les variables physiologiques comme la PA (pression artérielle) sont peu intéressantes car non spécifiques. Les éléments de validation d’une échelle les plus importants sont l’impact sur le score d’un antalgique et/ou d’un évènement douloureux, la consistance interne (tous les items montent avec la douleur), le caractère unidimensionnel, l’accord entre cotateurs et la discrimination d’avec des émotions. Il est important que les auteurs aient établi un score seuil de traitement. Enfin l’échelle ne doit pas paraître difficile à remplir. Après étude de tous les critères de validité des échelles existantes, les auteurs formulent les recommandations suivantes :
  • pour mesurer la douleur postopératoire, il est recommandé d’utiliser désormais l’échelle FLACC ;
  • pour mesurer la douleur postopératoire au domicile, il est recommandé de se référer à l’échelle PPMP ;
  • pour mesurer la douleur d’un geste de soin, il est désormais recommandé d’utiliser la FLACC (score sur 10 plus facile à interpréter, plus facile à remplir que la CHEOPS) ou la CHEOPS ;
  • pour mesurer la douleur chez l’enfant en réanimation, il est recommandé d’utiliser l’échelle COMFORT.
Commentaire Pédiadol : En situation de douleur aiguë, c’est l’échelle FLACC qui est recommandée. En France, pour mesurer le score de douleur prolongée chez l’enfant en atonie psychomotrice, la DEGR ou sa version simplifiée HEDEN sont recommandées. L’échelle EVENDOL ne figure pas dans cette synthèse car elle n’était pas encore publiée en 2007. Elle est désormais validée aux urgences pour l’enfant de la naissance à 7 ans en situation de douleur aiguë ou d’atonie ; des travaux de validation sont en cours pour la douleur postopératoire et la douleur en service de pédiatrie.

Stinson JN, Kavanagh T, Yamada J, et al.
Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents
Pain 2006 ; 125 : 143-57

L’article de synthèse concernant l’auto-évaluation date de 2006. Il est recommandé d’utiliser l’auto-évaluation chez des enfants : assez grands pour comprendre l’outil et sa consigne, qui ne soient pas excessivement en détresse, qui n’aient pas de difficultés de communication, et dont les scores ne semblent pas ni surcotés ni minimisés. Les échelles recommandées en priorité sont l’échelle de jetons de 4 à 7 ans, l’échelle de visages FPS-R de 4 à 12 ans, et l’échelle visuelle analogue, de préférence après 8 ans. On remarque que l’échelle numérique simple a fait l’objet de très peu de travaux de validation. L’échelle FPS-R est la plus validée et recommandée, elle est aussi très simple à comprendre. Les enfants les plus jeunes ont tendance à choisir les extrêmes ; il est conseillé de comparer le résultat à celui d’un score d’évaluation comportemental comme l’échelle FLACC pour les enfants entre 3 et 7 ans. La différence de score cliniquement significative est encore mal établie chez l’enfant, elle pourrait être de 1/10 pour la douleur aiguë. La définition de la consigne de la borne haute demande à être précisée (douleur forte ou très forte, la pire, la pire imaginable, insupportable…).
Commentaire Pédiadol : Les experts recommandent actuellement d’utiliser une description très neutre :
  • borne basse = pas mal ou pas de douleur
  • borne haute = très très mal ou douleur très très forte


Pour aller plus loin, voir article en anglais sur le site de l’université canadienne du Sask où travaille C. von Baeyer.


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