La douleur de l'enfant

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Audit sur la douleur provoquée par les soins infirmiers dans un service de pédiatrie générale

Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

C. Rosine, P. Vasseur-Pigné, Pr. Dommergues - Service de Pédiatrie Générale
M. Henry, M. Theurin - Direction du service de soins Infirmiers
Dr. N’guyen - Service d’Epidémiologie
CHU de Bicêtre - rue du Général Leclerc - 94275 Le Kremlin Bicêtre Cédex
 


Soigner, dans l’idéal de toute infirmière, c’est participer à la guérison, panser les blessures, éduquer, prévenir et soulager la douleur.
Dans le quotidien infirmier, en particulier auprès des enfants, la réalité est tout autre. Le soin peut provoquer la peur, les cris, les pleurs, l’angoisse, le stress.
Depuis plusieurs années, l’hôpital a fait de la douleur chronique et post- opératoire un objectif prioritaire. Les soins invasifs (ponction lombaire, myélogramme...) sont connus pour être douloureux. Ils ont fait l’objet de nombreuses études et des moyens efficaces ont été mis en place pour pallier la douleur qu’ils provoquent.
Infirmières en pédiatrie, nous sommes particulièrement sensibles aux soins banaux, répétitifs mais pourtant agressifs. Dans le service de Pédiatrie Générale du CHU Bicêtre, les enfants ne sont pas forcément soumis à des soins médicaux invasifs. Mais, dans la pratique quotidienne, certains gestes tels que la prise de sang, l’ablation d’adhésifs.... sont objet courant. Ces gestes sont source de douleur, même si souvent celle-ci est minimisée, sous-estimée voire niée.
Ce qui a motivé l’étude fut le constat de la spécificité des soins chez l’enfant. En particulier chez les bébés, la quantité de gestes effectués est impressionnante. Le soin est toujours vécu comme une agression pour le petit qui ne comprend pas le pourquoi du geste et de l’immobilité forcée. Cela semblait inévitable et immuable. Cet ensemble de faits nous a donné envie de réflechir à ce problème. Par le biais d’une enquête, nous avons analysé ce qui se passe concrètement dans le service en :

  • évaluant la douleur dans le geste quotidien,
  • observant les moyens mis en place spontanément pour répondre à ce type de douleur.

BUT DE L’ETUDE

  • Démontrer par le biais d’une enquête que les gestes invasifs sont douloureux.
  • Analyser les moyens mis en oeuvre spontanément et individuellement pour soulager cette douleur.

MATERIEL ET METHODE
Une enquête a été effectuée pendant cinq jours consécutifs 24 h sur 24 h (du 27/03/00 au 31/03/00), menée par deux infirmières du service.

a) Contexte
Cette étude a eu lieu dans le service de Pédiatrie Générale du Pr. Dommergues qui compte : 18 lits de moins de 3 ans, et, (sous la direction du Pr. Bobin) 6 lits de chirurgie ORL, 14 lits de grands.
Les pathologies les plus courantes sont :

  • chez les bébés : bronchiolite, gastro-entérite, pyélonéphrite, reflux gastro-oesophagien, maltraitance.
  • chez les grands : asthme, diabète, hémophilie, drépanocytose, maltraitance.

Après une recherche bibliographique, nous avons décidé de mener à bien cette étude, poussées par la nécessité de prouver que la douleur et la détresse provoquées par le soin chez un enfant n’est pas une fatalité et que l’on peut la soulager.

b) Méthode de l’enquête
l Soins étudiés : prélévement sanguin, pose d’une voie périphérique, ablation d’adhésifs, ablation de poche urinaire, pose de sonde gastrique, aspiration rhino-pharyngée, injections, pose d’aiguille sur site implantable, pansement de voie centrale, ablation de sonde gastrique, ablation d’aiguille de site implantable, dextro.

l Population ciblée :

  • les soignants : Infirmières, Aide-soignantes, Auxiliaires de Puériculture
  • les soignés de plus de 5 ans
  • les soignés de moins de 5 ans.

l Outils :

  • un questionnaire autogéré distribué au soignant et à remplir après le geste,
  • un questionnaire pour l’enfant de plus de 5 ans, 
  • un questionnaire pour l’enfant de moins de 5 ans à remplir par le parent.

Ces questionnaires portent sur les items suivants :

  • l’information par rapport au geste,
  • les moyens antalgiques utilisés et leur efficacité,
  • les raisons d’absence d’information et de moyens antalgiques,
  • l’évaluation de la douleur liée au geste par le biais d’une EVA.

L’unité de mesure est le soin.
L’évaluation, faite par l’enfant, est la référence de base.
Une comparaison sera faite, d’une part entre l’évaluation de l’infirmière et l’enfant de plus de cinq ans, d’autre part entre l’infirmière et le parent (moins de cinq ans).

Nous retiendrons deux définitions :

  • une EVA < 30 nous permet de dire que l’enfant a une sensation de gêne, d’inconfort.
  • une EVA > 30 est une reconnaissance de la douleur ; douleur réelle, et / ou modérée jusqu’à intense.

RESULTATS
83 gestes ont été effectués sur 30 enfants. Ils ont été analysés par le biais de trois questionnaires adressés :

  • à 18 soignants : (17 IDE et 1 auxiliaire) (dont 11 ayant suivi la formation douleur locale).
  • à 6 enfants de plus de cinq ans
  • à 24 parents d’enfants de moins de cinq ans.

Dans ces 83 gestes, 14 d’entre eux ont été effectués chez les plus de cinq ans, 69, chez les moins de cinq ans.
Les gestes qui sont entrés dans l’étude sont :

  • prélèvement sanguin ou pose de voie veineuse : 27
  • ablation d’adhésif : 27
  • ablation poche urinaire : 11
  • pose sonde gastrique : 2
  • aspiration pharyngée : 5
  • injection : 1
  • pose aiguille port-à-cath : 1
  • ablation sonde gastrique : 2
  • ablation aiguille port-à-cath : 1
  • dextro : 6

Les gestes les plus souvent rencontrés sont donc le prélèvement sanguin et l’ablation d’adhésif.
Pour les items :

  • l’information,
  • la prévention, 
  • les raisons d’absence d’information et de prévention,
  • l’évaluation de la douleur,

nous allons analyser deux populations différentes : plus de 5 ans et moins de 5 ans.

Nous avons constaté que le soin se déroule d’une manière très différente dans ces deux populations.

a) Information donnée au patient avant le geste 

q Enfants de plus de 5 ans (6)
Dans 100% des cas, l’enfant a été prévenu avant le soin.
q Enfants de moins de 5 ans (24)
Dans 89,8% l’enfant a été prévenu.


b) Prévention de la douleur avant le geste invasif

q Enfants de plus de 5 ans (6)
- Dans 10 gestes sur 14 (70%), l’infirmière a prévenu l’enfant que le geste pouvait être douloureux.
- Avant 12 gestes sur 14, un moyen a été employé pour diminuer la douleur (Emla®, Remove®).
q Enfants de moins de 5 ans (24)
- Dans 42 gestes sur 69 (60%), l’enfant a été averti de la douleur qui risquait d’être provoquée par le geste.
- Pour la moitié des gestes seulement, un moyen a été employé pour prévenir la douleur (essentiellement Emla®, Remove®).


c) Raisons d’absence d’information et de prévention

q Enfants de plus de 5 ans (6)
- Quand l’infirmière n’a pas prévenu l’enfant que le geste pouvait être douloureux, c’est que selon elle :
  • l’enfant connaissait le geste,
  • le geste ne lui paraissait pas douloureux.
q Enfants de moins de 5 ans (24)
- L’enfant n’a pas été prévenu du geste et de la douleur que celui ci pouvait induire par ce que :
  • l’enfant dormait,
  • c’était un nourrisson, 
  • le geste était connu de l’enfant.

- Les raisons pour lesquelles aucun moyen n’a été utilisé sont :

  • l’urgence,
  • pas de moyens connus,
  • moyens estimés inutiles.


d) Evaluation de la douleur
On considère les réponses faites par :

  • l’infirmière,
  • l’enfant de plus de cinq ans,
  • le parent pour l’enfant de moins de moins de cinq ans.

Il est à noter que l’effectif est faible, en particulier pour les plus de 5 ans, ce qui rend l’analyse plus difficile. Les résultats obtenus le sont sur une période donnée avec un effectif donné. Il serait bon de réaliser d’autres études sur une population plus importante afin de pouvoir généraliser les résultats.

q Enfants de plus de 5 ans (6)
Dans la moitié des 14 gestes analysés, l’enfant estime que le geste n’a pas été douloureux. Lorsqu’une douleur a été ressentie, l’enfant a toujours côté sa douleur < 30 (EVA). L’infirmière estime la douleur < 38. Il faut noter qu’en aucun cas, la douleur n’a été évaluée spontanément.
q Enfants de moins de 5 ans (24)
Sur les 69 gestes effectués, 31 (45%) ont pu être évalués par le parent et l’infirmière. Pour les autres, seule l’évaluation de l’infirmière a été retenue, le parent étant absent.


En l’absence de prévention de la douleur, 45% des parents considèrent que le geste était douloureux. Si un moyen antalgique a été employé, la moitié seulement, soit 23%, estiment que le geste était douloureux.
La douleur a été évaluée, après le geste, spontanément par l’infirmière, dans 5,7% seulement des gestes.

Comparaison de la cotation de la douleur
E V A EVA entre 0 et 30 = inconfort EVA entre 30 et 100 = douleur
PARENTS 64% 32%
INFIRMIERES 65,6% 33%


Il existe un cas parmi les parents et un cas chez les infirmières où l’EVA atteint 100 (il ne s’agit pas du même enfant).

DISCUSSION
Au cours de cette étude, nous avons été confrontées à plusieurs difficultés : 
è le faible effectif, en particulier pour les enfants de plus de 5 ans, 
è l’absence des parents. Nous pensions réaliser une évaluation miroir (infirmière - parent) pour chaque geste effectué. Seulement 45% des gestes ont eu lieu en présence des parents (pour les moins de 5 ans).
è notre présence dans le service, comme toute enquête, a induit une modification des pratiques
soignantes.
En fonction des objectifs fixés qui étaient :
è l’évaluation de la douleur dans le geste quotidien,
è l’observation des moyens mis en place spontanément pour répondre à ce type de douleur, les résultats sont les suivants :

a) Evaluation de la douleur
Nous sommes parties de l’hypothèse suivante :
è l’EVA < 30 reflète pour l’enfant une absence de douleur ou une sensation de gêne, d’inconfort,
è l’EVA > 30 reflète une douleur réelle et / ou modérée jusqu’à intense.

q Enfants de plus de 5 ans (6)
100% des enfants (6) ont une EVA < 30. Ce résultat est très positif et s’explique par le fait que, dans 12 gestes sur 14, un moyen est utilisé pour prévenir la douleur.
Cela démontre qu’en prenant le temps et en utilisant un moyen préventif, le soin est ressenti davantage comme une gêne que comme une douleur.
Il y a concordance entre la perception de l’IDE qui côte la douleur < 38 et celle de l’enfant < 30. L’IDE en utilisant un moyen pour prévenir la douleur instaure un climat de confiance, l’enfant n’appréhende plus ou peu le moment du soin et se montre plus coopérant.
Nous pouvons constater que, dans certains cas, l’emploi des moyens a été induit par notre présence dans le service. Nous pouvons donc affirmer que, quotidiennement, l’emploi de moyen n’est pas systématique.
Nous espérons que ces résultats inciteront les soignants à modifier leurs techniques et impulseront une dynamique de formation dans ce sens.
q Enfants de moins de 5 ans (24)
La perception de l’infirmière et celle des parents sont très proches. Cela prouve que, malgré des années de pratique, les professionnelles restent perceptives aux réactions et à la douleur de l’enfant. Les résultats obtenus sont le reflet du ressenti de l’IDE et du parent. Mais ils ne mesurent pas précisément la douleur physique. C’est un choix de notre part. Nous sommes parties de l’hypothèse, qu’à cet âge, la douleur physique “pure” provoquée par le soin ne peut être dissociée de l’angoisse et du stress. Les manifestations en sont les cris, les pleurs et l’agitation. Etant trop petit pour parler, nous ne pouvons qu’interpréter globalement l’attitude du nourrisson. En effet, comment dissocier :
- la faim
- le besoin d’être changé
- l’angoisse due à l’absence des parents
- la surprise et l’inquiétude d’être réveillé pour un soin
- la douleur due au soin
- le stress de l’immobilisation forcée.
Ces manifestations majorent l’angoisse du parent ainsi que la culpabilité de l’IDE cause de cette douleur.
32% des parents et 33% des infirmières estiment la douleur > 30 alors qu’en aucun cas elle n’est > 30 chez le plus de 5 ans.
Ces chiffres sont bien le reflet d’un mal-être du nourrisson même si nous ne pouvons que l’interpréter. Il faudra donc adapter nos pratiques en tenant compte de l’âge de l’enfant.


b) Observation des pratiques
Cette étude nous a permis de mettre en évidence 83 gestes invasifs sur une période de 5 jours, soit un geste minimum et jusqu’à 9 maximum par enfant.
En ce qui concerne l’information, l’enfant de plus de 5 ans est toujours prévenu du geste même si il n’est pas systématiquement averti de la douleur pouvant être induite.
Pour le petit, l’information du geste et de la possibilité de douleur n’est pas systématique. Dans les raisons justifiant ce manque d’information, ce qui nous a le plus interrogé est : “je n’ai pas prévenu l’enfant car il dormait”.
On se pose alors les questions suivantes :

q quand prévient-on l’enfant ?
q est ce mieux de provoquer le réveil par une douleur physique ?


Nous avons constaté dans l’étude que le plus petit manifeste davantage de douleur et / ou d’angoisse par rapport au soin, alors qu’on ne le prévient pas de manière systématique.
Au sujet de l’item sur la prévention, pour les gestes les plus fréquents, les moyens sont connus et leur efficacité démontrée (pour l’Emla®, 500 publications retrouvées sur Internet ces dernières années, pour le Remove®, c’est son utilisation quotidienne qui nous a convaincues).
Nous avons également constaté que, chez les grands, les moyens sont pratiquement toujours employés (12 fois sur 14), en tout cas pendant la durée de l’étude.
Chez le petit, par contre, on utilise un moyen préventif dans seulement la moitié des gestes. De plus, leur emploi a été surestimé du fait de notre présence (dixit nos collègues : “j’utilise le sirop de sucre et l’ Emla® parce que vous êtes là”).
Cela prouve qu’ils sont insuffisamment employés dans la pratique quotidienne, et cela, malgré la connaissance des infirmières et l’obligation d’assister à une formation douleur locale.
C’est chez le plus petit que les moyens sont le moins utilisés alors que celui-ci manifeste plus intensément sa détresse que le plus grand.
En justification de la non-utilisation des moyens, les soignants évoquent :

q l’urgence. Durant l’étude, cette urgence n’était pas une urgence vitale. Elle correspondait soit à une demande du médecin d’un résultat rapide, soit d’une surcharge de travail soudaine. La prise en charge de la douleur est donc secondaire.
q la méconnaissance des moyens ou le doute quant à leur efficacité. En fait, les moyens employés sont connus puisqu’il s’agit de l’Emla® et du Remove®, utilisés depuis des années dans notre service. Nous supposons plutôt que le problème réside dans le temps, l’organisation et la disponibilité nécessaire à l’utilisation systématique d’un moyen préventif.


Les infirmières ont conscience de l’existence de la douleur provoquée par les soins mais qualifient celle-ci de courte et minime donc “supportable”.
Ce temps passé à la prévention de ce type de douleur peut parfois être considéré comme une charge de travail inutile.

CONCLUSION
Nous avons démontré qu’il existe bien une douleur induite par nos gestes et qu’elle peut être atténuée par des moyens simples et connus.
Chez l’enfant de plus de 5 ans, nous pensons que l’emploi des moyens doit être systématique comme pendant l’étude.
Chez le plus petit, dont nous avons prouvé la sensibilité accrue lors des soins, nous pensons que les pratiques doivent être remises en question et réévaluées dans un second temps.
L’emploi des moyens doit devenir aussi fréquent que chez les grands. Les moyens habituels ne sont pas toujours suffisants et, pour réussir un soin chez un tout petit, tout compte :

q créer l’environnement (voix, toucher, musique),
q maîtriser le geste et être le plus rapide possible
q rassurer par des paroles apaisantes et consoler par des câlins après le soin.


Cela prend du temps. Pour le bénéfice de l’enfant soigné et sa coopération, il est nécessaire de changer les pratiques ancestrales.
Nous souhaitons dans l’avenir rédiger des protocoles infirmiers comme nous incite à le faire la circulaire de M. Kouchner.
Nous avons voulu une étude réalisée par des professionnelles pour des professionnelles. Aujourd’hui, nous pouvons effectuer des démarches scientifiques comme des études de nos pratiques sur un champ d’activité qui nous est propre.
Nous sommes les premiers acteurs concernés si nous voulons revendiquer la pratique de soins de qualité.


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