La douleur de l'enfant

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MÀJ : 30 juillet 2014
AINS et amygdalectomie : pas de sur-risque hémorragique d’après une méta-analyse de 2013
Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD et al.
A 2013 updated systematic review & meta-analysis of 36 randomized controlled trials ; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy
Clin Otolaryngol 2013 ; 38 : 115–29

L’amygdalectomie de l’enfant est l’une des procédures chirurgicales les plus courantes, réalisée dans le monde entier et souvent associée à un état douloureux postopératoire nécessitant une prise en charge antalgique pharmacologique.
Bien que de nombreuses études aient été réalisées sur le sujet, aucun traitement antalgique postopératoire de référence n’a pu être mis en place dans la prise en charge de la douleur après amygdalectomie.
Même s’il est fréquent que les chirurgiens prescrivent des opioïdes comme antalgiques postopératoires, ceux-ci sont associés à de nombreux effets indésirables potentiels incluant nausée, vomissements, constipation, sédation excessive et troubles respiratoires. Étant donné que la majorité des adéno-amygdalectomies réalisées chez les enfants le sont pour traiter un syndrome obstructif d’apnées du sommeil (SOAS), et que ces symptômes peuvent persister dans plus d’un tiers des cas après la chirurgie, l’utilisation d’opioïdes en postopératoire dans cette population peut potentialiser le risque de complications respiratoires.
Malgré le fait que la littérature suggère l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans l’antalgie postopératoire de la population pédiatrique, les cliniciens restent réticents quant à leur utilisation après amygdalectomie du fait de la préoccupation portée sur le sur-risque hémorragique.
Notamment, les données de la littérature restent ambiguës quant à savoir si ce sur-risque hémorragique existe réellement ou non. Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont rapporté des résultats contradictoires, certaines retrouvant un risque de ré-intervention chirurgicale augmenté après prise d’AINS, alors que d’autres non.
Pour essayer de lever la controverse existante, dans la présente étude, il a été réalisé une revue systématique et une méta-analyse, avec une sous-analyse d’AINS spécifiques, afin de déterminer si une des molécules de cette classe thérapeutique semble intervenir sur le sur-risque hémorragique après amygdalectomie.

Objectifs : Évaluer les effets des AINS sur le saignement post-amygdalectomie dans les populations adultes et pédiatriques.

Méthodes : Revue systématique et méta-analyse de tous essais contrôlés randomisés comparant le taux hémorragique et la sévérité du saignement entre groupes AINS versus placebo ou traitement opioïde post-amygdalectomie ou adéno-amygdalectomie, dans les populations adulte et pédiatrique.
Recherche indépendante par deux auteurs sur des bases de données électroniques incluant PubMed, OVID, EMBASE et la revue Cochrane depuis "inception" jusqu’à juillet 2012. Les mots clés utilisés étaient : adéno-amygdalectomie, amygdalectomie, analgésie, hémorragie, périopératoire et postopératoire.
Ils ont ensuite été utilisés selon des combinaisons variées avec les AINS spécifiques suivants : ASA, diclofenac, flurbiprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, ketorolac, lornoxicam et tenoxicam.
Critères d’inclusion :
  • essai contrôlé randomisé utilisant un AINS spécifique chez des patients en post-amygdalectomie ;
  • groupe contrôle traité avec paracétamol, placebo ou opioïdes ;
  • critère "saignement" mesuré ;
  • utilisation d’un AINS par voie orale, IV, rectale ou IM.

Critères d’exclusion :

  • case report et les études avec de petits effectifs (< 10 patients) ;
  • études rétrospectives.

Critère principal de jugement :

  • hémorragie postopératoire ;
  • hémorragie secondaire, définie comme une hémorragie débutant après une période postopératoire sans saignement ;
  • émorragie nécessitant une ré-hospitalisation ;
  • hémorragie nécessitant une réintervention chirurgicale ;
  • hémorragie nécessitant une administration d’acide tranexamique.

Sous-groupes d’analyse :

  • en fonction de l’AINS utilisé dans l’étude ;
  • en fonction du moment d’administration de l’AINS (préopératoire, peropératoire, postopératoire ou administrations multiples).


Résultats : 36 études répondaient aux critères d’inclusion, représentant 4 878 patients dont 1 747 enfants et 1 446 adultes.
Critère de jugement principal : L’utilisation des AINS en postopératoire après amygdalectomie dans l’ensemble de la population (1,30 [0,90-1,88]) ou dans la population pédiatrique (1,06 [0,65-1,74]) n’était pas associée à une augmentation du risque hémorragique de façon générale, des hémorragies sévères, des hémorragies secondaires, des ré-hospitalisations ou de la nécessité d’une réintervention du fait de l’hémorragie (9 des 36 études n’avaient aucun évènement dans aucun des groupes d’étude).
Il n’y avait pas de différence significative entre le nombre de patients, adultes et enfants, nécessitant une réintervention chirurgicale après traitement par AINS versus traitement par d’autres antalgiques. Ce résultat erepose sur 18 études, dont 5 n’avaient pas d’évènement dans aucun des groupes d’étude.
Il n’y avait pas non plus de différence significative concernant le nombre d’hémorragies nécessitant une ré-hospitalisation, le nombre d’hémorragies secondaires et le nombre d’hémorragies pouvant être traitées de façon conservatrice, que ce soit dans la population générale ou pédiatrique.
Dans les études centrées uniquement sur la population pédiatrique, le risque relatif d’hémorragie postopératoire était même plus bas que dans la population générale, et non significatif. Ce résultat repose sur 18 études dont 6 n’avaient aucun évènement dans aucun des bras de l’étude.
Critère de jugement secondaire : Il n’y avait pas de sur-risque hémorragique, quel que soit l’AINS administré, dans la population générale comme pédiatrique.
Il n’y avait pas de différence significative du taux d’hémorragie dans l’analyse en sous-groupes des études où les traitements par AINS étaient donnés à plusieurs reprises, ni avant ni après la chirurgie.
La seule différence significative mise en évidence à l’issue de la méta-analyse est l’existence d’un sur-risque hémorragique dans le sous-groupe de patients traités par AINS uniquement en postopératoire. Il n’y avait pas de différence statistique lorsque l’AINS était administré en préopératoire ou en peropératoire, ni lorsqu’il était administré plusieurs fois, par exemple avant et après chirurgie.

Discussion : Concernant la seule différence ayant pu être mise en évidence dans la méta-analyse, c’est-à-dire l’augmentation du risque hémorragique chez les patients traités par AINS uniquement en postopératoire, les auteurs font remarquer que ce résultat peut être dû à l’aléa statistique du fait de la multiplication des analyses en sous-groupes. Ils ne conçoivent pas d’explications biologiques plausibles permettant d’expliquer ce résultat, d’autant plus que ce sur-risque n’a pas été retrouvé dans les sous-groupes d’analyse où l’AINS était administré uniquement en préopératoire ou uniquement en peropératoire. D’autres études sont donc nécessaires afin de déterminer si ce risque est réel ou non.
Une autre considération importante mise en lumière par les auteurs est que plus d’une technique chirurgicale était utilisée dans les différentes études incluses dans la méta-analyse, et que celle-ci n’était parfois pas décrite, ne permettant aucune analyse en sous-groupe.
Les principales limitations de cette méta-analyse décrites par les auteurs sont les variations dans les doses d’AINS données, l’hétérogénéité des groupes contrôles et des données mesurées.

Conclusion : Ces résultats suggèrent que les AINS peuvent être considérés comme une méthode sûre d’antalgie chez les enfants justifiant d’une amygdalectomie.

Commentaire Pédiadol : Ces résultats suggèrent que les AINS peuvent être considérés comme une méthode sûre d’antalgie chez les enfants justifiant d’une amygdalectomie : en France c’est un changement d’habitudes radical, qui se justifie d’autant plus que la codéine n’est plus recommandée.

Codéine : risque de décès après amygdalectomie, nouvelles recommandations de l’ANSM
Kelly LE, Rieder M, van den A et al. More codeine fatalities after tonsillectomy in North American children. Pediatrics 2012 ; 129 (5) : e1343-7
Racoosin JA, Roberson DW, Pacanowski MA et al. New evidence about an old drug – risk with codeine after adenotonsillectomy. N Engl J Med 2013 ; 368 (23) : 2155-7
Goldman JL, Baugh RF, Davies L et al. Mortality and major morbidity after tonsillectomy : Etiologic Factors and Strategies for Prevention. Laryngoscope 2013 ; 123 (10) : 2544-53
Recommandations de l’OMS

Courant 2012, malheureusement, 3 décès et un accident qui aurait pu être fatal ont été signalés chez des enfants traités par codéine après une amygdalectomie pour syndrome obstructif des voies aériennes supérieures (VAS) et apnées du sommeil ; tous étaient métaboliseurs rapides de la codéine, plusieurs étaient également obèses. Des cas isolés avaient déjà été publiés. Il a été signalé également de façon tout à fait exceptionnelle le décès d’un nouveau-né allaité alors que sa mère prenait de la codéine pour la douleur ; il était également métaboliseur rapide.
La codéine est transformée en morphine (déméthylation) par le foie, en général dans un rapport de 10 à 1, grâce à une enzyme du cytochrome P450 (gène CYP2D6 qui comporte une grande variabilité). Les métaboliseurs rapides sont les personnes qui transforment la codéine en morphine de façon très supérieure à la normale, ils représentent 1 à 7 % de la population, mais jusqu’à 29 % dans certaines populations de l’Ouest de l’Afrique (Éthiopie) ; à l’inverse, les métaboliseurs lents, qui transforment peu la codéine, et chez qui celle-ci est donc inefficace, seraient beaucoup plus nombreux : 5 à 10 voire 47 % selon les études et les populations étudiées.
Une revue des cas de décès ou de dépression respiratoire publiés soit dans la littérature médicale soit signalés à la FDA a été faite en remontant jusqu’à 1969, et publiée dans la revue New England Journal of Medicine début 2013. Cette enquête a retrouvé 13 cas (incluant ceux de l’article de Kelly de 2012), dont 10 décès, chez des enfants de 21 mois à 9 ans, 8 après amygdalectomie, 3 au cours d’infection des voies aériennes supérieures ; seulement 7 sur 13 avaient été publiés ; tous recevaient apparemment des doses normales de codéine ; sur ceux qui ont bénéficié d’analyse génétique du cytochrome impliqué, 4 sur 7 étaient métaboliseurs rapides.
Parallèlement la société américaine des ORL faisait une enquête en interne sur les décès après amygdalectomie (552 répondants) : 8 décès imputables à l’emploi d’opioïdes ont été signalés, dont 2 décès imputables à la codéine ont été retrouvés, chez 2 enfants (3 et 12 ans) opérés pour syndrome d’apnées et obstruction, l’un confirmé comme ultramétaboliseur, l’autre suspecté. Dans ce contexte, la FDA a fait paraître en février 2013 une contre-indication à l’emploi de la codéine en postopératoire de l’amygdalectomie, et une recommandation de n’utiliser la codéine chez l’enfant que si le bénéfice semblait supérieur au risque (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm339112.htm).
En Europe, l’agence européenne du médicament (EMEA) a suivi, avec un communiqué du PRAC immédiatement relayé par l’ANSM en date du 12 avril 2013 : il s’agit d’une restriction de l’AMM : "ne plus utiliser chez les enfants de moins de 12 ans, ni après amygdalectomie ou adénoïdectomie" ; sinon de "n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec paracétamol et/ou AINS", à la plus faible dose efficace, pour la durée la plus courte possible ; et bien sûr ne pas utiliser pendant l’allaitement.
À noter que l’OMS recommande aujourd’hui clairement une stratégie à deux paliers : paracétamol et ibuprofène, et si insuffisant morphine.
Commentaire Pédiadol : Cette recommandation est à prendre en compte comme une volonté de sécurité renforcée pour les enfants opérés d’amygdalectomie pour syndrome obstructif et apnées. La codéine était un "mauvais" médicament à l’effet modeste et incertain mais… elle nous "rendait service"… Tous nos protocoles pour les situations intermédiaires de douleur doivent être revus… Un groupe d’experts (SFP, SFETD, SFAR, SFCE, SFORL) se réunit pour réfléchir aux alternatives. L’association paracétamol – ibuprofène est recommandée en l’absence de contre-indication ; si échec passage à la morphine (sauf dans certaines indications comme la migraine ou les douleurs chroniques). La place du tramadol (métabolisé par le même cytochrome, donc susceptible aussi d’entraîner des accidents graves) et de la nalbuphine (Nubain®) en milieu hospitalier n’est pas encore bien établie entre ces deux niveaux. Une publication suivra en 2014.

Postopératoire de l’amygdalectomie : suivi téléphonique
Paquette J, Le May S, Lachance Fiola J et al. et al.
A randomized clinical trial of a nurse telephone follow-up on paediatric tonsillectomy pain management and complications
J Adv Nurs 2013 ; 69 (9) : 2054-65

Dans cette étude québécoise randomisée après amygdalectomie chez des enfants de 4-12 ans, l’administration à domicile de l’association paracétamol et codéine a été supervisée (n = 24), ou non (n = 21), par des entretiens téléphoniques réguliers (J1 J3 J5 J10), avec une infirmière ressource. Le suivi téléphonique a entraîné les différences suivantes : plus de doses administrées, meilleurs ingesta liquidiens, plus de constipation ; les différences sur les scores de douleur et sur le recours à l’urgence n’atteignent pas le niveau significatif. Cette méthode de suivi peut donc avoir son intérêt (même si des études précédentes n’étaient pas aussi positives).

Installation d’une douleur chronique persistante dans les suites postopératoires
Pagé MG, Campbell F, Isaac L, et al. Parental risk factors for the development of pediatric acute and chronic postsurgical pain : a longitudinal study. J Pain Res 2013 ; 6 : 727-41.
Pagé MG, Stinson J, Campbell F, et al. Identification of pain-related psychological risk factors for the development and maintenance of pediatric chronic postsurgical pain. J Pain Res 2013 ; 6 : 167-80.

Après une 1re étude qui retrouvait 13 % de douleur chronique 3 à 18 mois après chirurgie chez 128 enfants (Fortier Pediatr Surg 2011), d’autres équipes se sont intéressées à la pérennisation de la douleur après intervention chirurgicale chez l’enfant.
Une équipe canadienne a suivi des enfants de 8 à 18 ans opérés de chirurgie viscérale ou orthopédique majeure (majorité de scolioses) : évaluation à H48-72, à 2 semaines, à 6 et 12 mois. Évaluation par questionnaires d’anxiété (CPASS et CASI), questionnaires sur les pensées catastrophistes, questionnaires sur le handicap, et évaluation de la douleur, pour les enfants et pour les parents. 89 enfants ont été inclus, 59 ont été suivis jusqu’au bout.
22 % des enfants gardaient une douleur chronique à 12 mois : 46 enfants avaient une douleur faible à 6 et 12 mois, et 14 une douleur notable (> 4). L’anxiété influe principalement sur la douleur initiale et à 2 semaines. Les pensées catastrophistes des parents ont un effet négatif sur la douleur et sa persistance à 6 et 12 mois.
Commentaire Pédiadol : Les facteurs psychologiques sont au premier plan pour favoriser la pérennisation d’une douleur chronique postopératoire.

Anxiété et douleur postopératoire

De nombreux facteurs influencent l’intensité et l’expression de la douleur postopératoire. La peur de la douleur, la peur de l’inconnu, l’environnement appréhendé comme hostile, la compréhension insuffisante du soin en lien avec l’âge, l’estime de soi encore peu maîtrisée, et l’anxiété préopératoire de l’enfant et de ses parents. Deux études et une synthèse de la littérature sont parues récemment.
Une étude (équipe de Singapour) a inclus 66 enfants de 7 à 14 ans hospitalisés au moins 24 heures pour une chirurgie. L’anxiété préopératoire était mesurée la veille ou le matin à l’admission dans l’unité de soin par l’échelle SAS-C (State Anxiety Scale – Children) et le statut émotionnel par la CEMS (Children Emotional Manifestation Pain). La douleur postopératoire était évaluée par ENS (Échelle numérique simple). L’objectif de l’étude était de rechercher un lien entre anxiété, statut émotionnel préopératoire et douleur postopératoire.
Il existait une corrélation positive de niveau modéré, statistiquement significative, entre anxiété préopératoire et douleur postopératoire, ainsi qu’entre manifestations émotionnelles préopératoires et douleur postopératoire. Pas d’influence de l’âge, du type de chirurgie ou de l’existence ou non d’une intervention chirurgicale antérieure. Les garçons étaient significativement moins douloureux que les filles.
Au total dans cette étude, anxiété préopératoire et manifestations émotionnelles négatives augmentaient l’intensité de la douleur postopératoire chez l’enfant de 7 à 14 ans.
Chieng YJ, Chan WC, Liam JL, et al. Exploring influencing factors of postoperative pain in school-age children undergoing elective surgery. J Spec Pediatr Nurs 2013 ; 18 : 243-52.

Dans une autre étude, canadienne, l’objectif était de rechercher un lien entre le genre, l’appréhension anxieuse de la douleur, le catastrophing préopératoire d’une part et l’intensité douloureuse au cours des 2 premiers jours postopératoires et la réhabilitation 2 semaines après la sortie d’autre part. En effet de nombreuses études ont révélé le lien entre anxiété préopératoire, manifestations émotionnelles négatives d’une part, et intensité douloureuse postopératoire et réhabilitation à une semaine d’autre part. L’appréhension anxieuse de la douleur postopératoire semble plus prédictive que le trait anxiété isolé. Le genre influence aussi la douleur postopératoire, les filles expriment une intensité et une fréquence de douleur plus importantes que les garçons, en douleur aiguë postopératoire comme en douleur chronique.
83 enfants de 8 à 18 ans ont été inclus (69 ont complété l’ensemble des tests), après une chirurgie lourde (arthrodèse vertébrale, NUSS, ostéotomies, thoracotomies, laparotomies), d’une durée moyenne de 5 heures, avec absence de douleur préopératoire.
L’évaluation a été conduite à l’aide des échelles suivantes :
  • CPASS (Child Pain Anxiety Symptoms Scale) à propos de ce qu’ils pensent, font et ressentent confrontés à des situations douloureuses ;
  • MASC (Multidimensional Anxiété Scale for Children) pour d’autres symptômes, physiologiques, conduites d’évitement, anxiété de séparation ;
  • CASI (Children Anxiety Sensitivity Index) : capacité à interpréter les symptômes ;
  • PCS-C (Pain Catastophising Scale-Children) : stratégies de se soucier, d’amplifier, de rechercher de l’aide par rapport à la douleur appréhendée ou vécue ;
  • CES-DC (échelle de dépression de l’enfant) : apprécie l’humeur, la culpabilité, le désespoir, l’appétit et le sommeil ;
  • FDI (Functional Disability Inventory) : capacité à accomplir certaines tâches ;
  • ENS pour l’intensité douloureuse ;
  • ENS pour l’échelle de désagrément de la douleur.

Résultats : Une chirurgie antérieure n’influençait pas l’intensité de la douleur, ni la consommation de morphiniques postopératoires. Les enfants n’ayant jamais été opérés préalablement étaient plus anxieux que les autres.
Les scores d’anticipation anxieuse de la douleur et de vécu désagréable de la douleur étaient plus élevés chez les filles alors que les scores d’intensité douloureuse et la consommation de morphiniques à J1 étaient comparables entre filles et garçons. Les filles semblaient plus exposées à la dimension affective de la douleur. À 2 semaines les groupes se rejoignaient.
Les scores de dépression et d’anxiété étaient significativement corrélés à l’intensité douloureuse postopératoire. Le score de catastrophing était corrélé à la consommation de morphine postopératoire.
La consommation de morphine était mieux corrélée avec l’échelle de vécu désagréable de la douleur postopératoire qu’à l’échelle d’intensité douloureuse.
Il existait une relation significative entre anxiété postopératoire et réhabilitation à 2 semaines.
Pagé MG, Stinson J, Campbell F, et al. Pain-related psychological correlates of pediatric acute post-surgical pain. J Pain Res 2012 ; 5 : 547-58.

Dans la revue de la littérature conduite par les mêmes auteurs de Singapour, à propos du lien entre l’anxiété périopératoire et la douleur postopératoire chez l’enfant et l’adolescent, 943 études publiées entre 1995 et 2009 ont été sélectionnées sur leurs résumés, 36 ont été évaluées dans leur totalité, 10 ont finalement été retenues pour leur méthodologie. Ces études incluaient 849 enfants de 5 à 18 ans avec au minimum des mesures d’anxiété pré et postopératoire et d’intensité douloureuse postopératoire.
8 études sur 10 confirmaient le lien entre anxiété préopératoire et intensité douloureuse postopératoire. L’anticipation anxieuse de la douleur postopératoire semblait encore plus prédictive de douleur postopératoire élevée.
3 études retrouvaient une corrélation entre anxiété postopératoire et douleur postopératoire élevée.
L’influence du genre était inconstamment retrouvée. Les filles exprimaient plus la dimension émotionnelle de la douleur avec une composante anxieuse plus significative influençant la réhabilitation.
La mesure de l’anxiété préopératoire et sa prise en charge pourraient devenir un standard de soins, encore faudrait-il définir la méthode de mesure optimale.
Chieng YJ, Chan WC, Klainin-Yobas P, et al. Perioperative anxiety and postoperative pain in children and adolescents undergoing elective surgical procedures : a quantitative systematic review. J Adv Nurs 2013 Jul 19.

La préparation et l’information des enfants peuvent permettre de diminuer cette anxiété. L’éducation des patients en pédiatrie joue un rôle important et croissant et permet de favoriser l’autonomisation des patients. Il s’agit de centrer les soins sur l’enfant et de prendre en considération ses préférences et ses attentes.
Cette revue systématique de la littérature avait pour objectif d’évaluer les études menées sur les programmes éducatifs à l’attention des enfants âgés de 2 à 12 ans devant bénéficier d’une intervention chirurgicale et d’évaluer l’impact de ces programmes sur le niveau d’anxiété des enfants. 16 études randomisées et contrôlées ont été incluses, soit 2168 patients, la grande majorité ayant été réalisée aux États-Unis. Les interventions chirurgicales étaient principalement des adénoïdectomies, amygdalectomies, cures de hernie, appendicectomies, chirurgies ORL et dentaires sous anesthésie générale.
Les interventions éducatives étaient variées : le jeu thérapeutique, la présentation et la manipulation par le jeu du matériel médical, l’information simple par un soignant, des documents d’informations spécifiques, des brochures éducatives, des films, des visites éducatives et des jeux de rôles. Dans de nombreuses études, l’effet de plusieurs méthodes éducatives a été étudié simultanément.
Dans 12 des 16 études, les enfants du groupe "éducation" déclaraient des niveaux d’anxiété plus faibles. Dans une seule étude le niveau d’anxiété était plus élevé que dans le groupe contrôle. Dans une étude, alors que les enfants du groupe "éducation" reportaient des niveaux d’anxiété moins élevés immédiatement après le programme éducatif et durant la période préopératoire, il n’y avait pas de différence au moment de l’induction anesthésique entre le groupe contrôle et le groupe "éducation".
L’éducation avait un effet lié à l’âge dans 2 études, en étant plus efficace pour les enfants âgés de 4 à 6 ans et plus et en ayant un effet négatif sur l’anxiété des enfants plus jeunes.
Les parents des enfants des groupes « éducation » déclaraient des niveaux d’anxiété plus bas, surtout avant la chirurgie.
Les enfants du groupe "éducation" ont éprouvé également moins d’émotions et de comportements négatifs : moins de sentiment de détresse, d’hypervigilance, de peur.
Copanitsanou P, Valkeapää K. Effects of education of paediatric patients undergoing elective surgical procedures on their anxiety – a systematic review J Clin Nurs 2014 ; 23 (7-8) : 940-54.

Commentaire Pédiadol : Anxiété préopératoire et douleur postopératoire sont liées, ces études et cette synthèse le démontrent largement. Au plan pratique, à nous d’en tirer les conséquences… Une des difficultés est l’évaluation de cette anxiété ! Une piste de solution est l’information appropriée (cf. www.sparadrap.org).

Douleur postopératoire et AINS
Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T et al.
A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain
Anesth Analg 2012 ; 114 (2) : 393-406

Dans cette méta-analyse, 27 études randomisées utilisant à la fois AINS et morphine en postopératoire chez l’enfant ont été analysées par cette équipe française. L’utilisation des AINS en période périopératoire diminuait la consommation morphinique en SSPI et pendant les premières 24 h postopératoires, la douleur en SSPI, et la survenue de nausées et vomissements pendant les premières 24 heures (mais pas en SSPI) avec un OR de 0,75.
Commentaire Pédiadol : L’apport des AINS en termes d’analgésie et de réduction des nausées vomissements postopératoires est à retenir (cf. aussi les recommandations Afssaps 2009 sur les antalgiques chez l’enfant, avec le détail dans l’argumentaire).

Durée et sévérité de la douleur postopératoire après chirurgie courante
Stewart DW, Ragg PG, Sheppard S, et al.
The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair
Paediatr Anaesth 2012 ; 22 (2) : 136-43

Cette étude avait pour but d’informer les parents sur la stratégie antalgique à adopter dans des procédures chirurgicales fréquentes : amygdalectomie, ectopie testiculaire et hernie inguinale. Les parents de 105 enfants (50 patients après amygdalectomie, 24 cures d’ectopies testiculaires, 31 cures de hernies inguinales) devaient rapporter l’intensité de la douleur au retour à domicile (grâce à l’échelle Postoperative Pain Measurement for Parents = PPMP, seuil > 6), la consommation d’antalgiques et le degré de gêne fonctionnelle. La douleur postopératoire était la plus intense pour l’amygdalectomie avec douleur et gêne fonctionnelle persistantes au-delà de la 1re semaine après la chirurgie (score > 6 pendant 8 jours). Pour la cure d’ectopie testiculaire, la douleur était > 6 seulement le 1er jour, l’analgésie procurée par l’association paracétamol-ibuprofène était efficace et le retour à une activité normale était à J7 ; enfin pour la cure de hernie inguinale, l’utilisation isolée de paracétamol était adaptée avec un score > 6, et une récupération totale après 4 jours.
Commentaire Pédiadol : La durée de la douleur postopératoire pour ces interventions courantes est souvent sous-estimée. Une fois de plus l’intensité et la durée de la douleur postopératoire après amygdalectomie sont mises en évidence.

Troubles du comportement dans les suites postopératoires
Power NM, Howard RF, Wade AM, et al.
Pain and behaviour changes in children following surgery
Arch Dis Child 2012 ; 97 (10) : 879-84

L’objectif de cette étude réalisée dans 3 hôpitaux londoniens, après chirurgie ORL ou urologique, était d’évaluer et quantifier la douleur après chirurgie ambulatoire ou hospitalisation courte (une nuit), et d’identifier les facteurs prédictifs de troubles du comportement 2 et 4 semaines après la sortie.
La douleur était évaluée par une échelle numérique et les troubles du comportement par l’échelle Post-Hospital Behavior Questionnaire (27 items cotés de 1 à 5 selon les changements de comportement observés). Ont été aussi réalisées : une échelle d’anxiété préopératoire juste après l’admission à l’hôpital (Modified Yale Preoperative Anxiety Scale), une échelle d’anxiété une semaine avant (Spielberger State Trait Anxiety Inventory) et, juste avant l’entrée au bloc opératoire, une échelle pour évaluer l’information reçue par les parents (Parents Information needs and Satisfaction with Preparation PISP), une échelle pour évaluer le style de coping parental dans les moments de stress (Monitor Blunter Style Scale), une échelle pour évaluer le tempérament de l’enfant, une autre pour évaluer ses points forts et ses difficultés, une échelle de catastrophisme et une pour évaluer les croyances des parents sur leur rôle pendant l’hospitalisation.
Résultats : 131 parents et leurs enfants de 2 à 12 ans (69 % de garçons) ont complété l’étude. Au 2e jour, 93 % avaient des douleurs, 33 % des douleurs sévères (≥ 7/10) et 73 % des troubles du comportement. Deux semaines après, 56 % avaient des douleurs, 5 % des douleurs sévères et 43 % des troubles du comportement. À 4 semaines, les chiffres étaient encore respectivement de 25, 0 et 32 %. Anxiété de séparation et troubles de l’appétit étaient les principaux problèmes observés. En analyse univariée, les facteurs associés avec ces troubles étaient un âge de 2 à 4 ans, une douleur lors du dernier soin réalisé, des expériences de douleur antérieures, le niveau d’anxiété et le niveau élevé d’éducation des parents, un séjour d’une nuit à l’hôpital et des parents ayant pris un congé du fait de l’hospitalisation.
Commentaire Pédiadol : Les troubles du comportement postopératoires ont déjà fait l’objet de nombreuses études ; ici la persistance pour un tiers après 4 semaines est impressionnante.

Association paracétamol – hydrocodone pour la douleur post-amygdalectomie

L’administration à domicile de l’association paracétamol et hydrocodone (morphinique non disponible en France, de puissance proche de celle de la morphine) toutes les 4 heures systématiquement permet de contrôler la douleur postopératoire de l’amygdalectomie, d’après 2 études conduites par la même équipe californienne. La première étude, comparative, montrait que la consigne aux parents de l’administration " à la demande" entraînait un déficit d’administration en pratique et un soulagement insuffisant, par rapport à la consigne d’administration systématique, et que le coaching téléphonique d’une infirmière n’apportait rien de plus à cette consigne. La deuxième étude, observationnelle, chez 47 enfants de 3 à 5 ans, confirmait l’efficacité de cette prescription. Les auteurs ont développé une brochure explicative pour les parents et conseillent l’emploi d’un chronomètre pour des administrations régulières.
Sutters KA, Holdridge-Zeuner D, Waite S et al. A descriptive feasibility study to evaluate scheduled oral analgesic dosing at home for the management of postoperative pain in preschool children following tonsillectomy. Pain Med 2012 ; 13 (3) : 472-83
Sutters KA, Miaskowski C, Holdridge-Zeuner D et al. A randomized clinical trial of the efficacy of scheduled dosing of acetaminophen and hydrocodone for the management of postoperative pain in children after tonsillectomy. Clin J Pain 2010 ; 26 (2) : 95-103
Sutters KA, Savedra MC, Miaskowski C. The pediatric PRO-SELF© : pain control program : an effective educational program for parents caring for children at home following tonsillectomy. J Spec Pediatr Nurs 2011 ; 16 (4) : 280-94

Installation d’une douleur chronique dans les suites postopératoires
Fortier MA, Chou J, Maurer EL, et al.
Acute to chronic postoperative pain in children : preliminary findings
J Pediatr Surg 2011 ; 46 (9) : 1700-5

Objectif : connaître la fréquence des douleurs chroniques postopératoires de l’enfant après des chirurgies sous AG, leur description et leur retentissement.
Méthodologie : les enfants de 2 à 17 ans opérés entre décembre 2008 et octobre 2009 sous anesthésie générale pour une chirurgie orthopédique ou urologique pouvaient participer à cette étude de suivi. Les enfants atteints de cancer, ou de déficit cognitif et anciens grands prématurés ont été exclus. Parmi 3 500 dossiers potentiels, 555 ont été tirés au sort. 277 ont finalement rempli les critères d’inclusion. Une lettre d’information a été adressée aux familles, contactées ensuite par téléphone 15 jours plus tard ; les enfants de plus de 8 ans avaient une interview téléphonique individuelle et un temps séparé pour les parents. La douleur était évaluée par une échelle numérique (0-10), les traitements et l’impact sur les activités et le sommeil étaient recherchés.
Résultats : 128 patients n’ont pu être retrouvés, 23 ont refusé de participer, et 13 n’avaient en fait pas les critères d’inclusion. 113 enfants et leurs parents ont finalement complété l’étude, en moyenne 9 mois après la chirurgie (3 à 18 mois). L’âge moyen des enfants était de 12,4 ans et 69 % étaient des garçons. 13 % des enfants (soit 15 enfants) ont rapporté une douleur chronique, la plupart après des interventions chirurgicales orthopédiques. Il s’agissait surtout de garçons, âgés de 12 ans, d’origine hispanique. La douleur avait débuté la plupart du temps en postopératoire immédiat (sauf pour un enfant, début 1 mois plus tard, et un autre 3 mois plus tard), était évaluée par EN (4 ± 1,5), était toujours située au niveau de la zone opérée, présente de manière intermittente pour 88 % d’entre eux et constante pour 12 %. La durée médiane de la douleur était de 4,1 mois. Environ un quart d’entre eux avaient des douleurs quotidiennes, 1/4 la plupart du temps ; 38 % rapportaient leur douleur "1 ou 2 jours/mois". Un tiers des enfants avaient un retentissement de ces douleurs dans leurs activités quotidiennes et leur sommeil. Les réponses des parents et des enfants étaient globalement bien corrélées.
Conclusion : 13 % des enfants présentaient des douleurs chroniques postopératoires dans cette étude, surtout après chirurgie orthopédique.
Commentaire Pédiadol : Cette étude est la première qui recherche la survenue d’une douleur chronique après une chirurgie chez l’enfant (nombreuses sont les études chez l’adulte, chez qui plusieurs interventions sont connues pour être assez fréquemment à l’origine d’une douleur chronique, souvent d’origine neuropathique : hernie inguinale, incision intercostale, etc.). Ici assez nombreux sont les enfants qui se plaignent de douleur séquellaire, mais une douleur permanente et invalidante est rare. Comme chez l’adulte, une stratégie antalgique avec mesures préventives est nécessaire pour éviter que la douleur aiguë postopératoire fasse le lit de la douleur chronique. À suivre…



Douleur postopératoire et troubles du comportement postopératoires
Cohen-Salmon D. Répercussions psycho-comportementales en périopératoire chez l’enfant. Ann Fr Anesth Réa 2010 ; 29 : 289-300
Amouroux R, Cohen-Salmon D, Gooze R, et al. Douleur et troubles du comportement postopératoire après adénoïdectomie et pose de drains transtympaniques chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 2009 ; 28 (1) : 11-5


L’auteur, anesthésiste pédiatrique français pionnier dans le traitement de la douleur de l’enfant, a analysé toutes les études concernant les variations de comportement des enfants les jours, semaines, mois suivant une intervention chirurgicale. Une opération dans la vie d’un jeune enfant est un événement majeur perturbant. La douleur le premier jour postopératoire est un facteur de risque accru de ces troubles, l’anxiété préopératoire également, même si toutes les études ne donnent pas les mêmes résultats. À l’inverse, le traitement optimal de la douleur semble éviter ces troubles, dans une étude. Tous les facteurs d’anxiété sont détaillés pour organiser une meilleure prévention : environnement, accueil, relation avec le monde soignant, information, préparation, présence des parents à l’induction et en salle de réveil, et des recommandations sont formulées dans le but de favoriser le sentiment de sécurité des enfants et de préserver leurs besoins émotionnels.
Cependant la douleur n’est pas le seul facteur en cause dans ces troubles du comportement postopératoires : une étude prospective de cohorte a été conduite récemment à Paris auprès de 64 enfants opérés des végétations et/ou de pose de yoyos (aérateurs transtympaniques). La douleur a été évaluée par l’échelle OPS en postopératoire immédiat puis à domicile par les parents avec un score numérique ; elle était très faible dès la sortie de salle de réveil, et à 0 en partant de l’hôpital ; cependant 75 % des parents ont rapporté au moins un trouble du comportement le 1er jour, et 40 % au 7e jour.
Commentaire Pédiadol : La douleur est un facteur de risque des troubles du comportement postopératoires chez l’enfant, parmi d’autres facteurs.

L’amygdalectomie génère des niveaux de douleur élevés
Fortier MA, MacLaren JE, Martin SR et al.
Pediatric pain after ambulatory surgery : where’s the medication ?
Pediatrics 2009 ; 124 (4) : e588-95

Cette étude californienne prospective observationnelle a été conduite à domicile auprès de 261 enfants de 2 à 12 ans de J2 à J14. Après une journée à l’hôpital où les enfants étaient traités par paracétamol et codéine si le score d’échelle FPS était > 3, les parents avaient pour consigne d’administer le même traitement, ils remplissaient aussi l’échelle pour les parents (PPPM) et donnaient un score d’EVA attribuée. Les scores ont été élevés dans 86 % des cas le 1er jour à la maison (score moyen sur PPPM 8,5/15), mais pour 24 % des enfants aucune ou une dose d’antalgique a été donnée. La douleur était encore élevée à J3 puis diminuait progressivement. Sur les 2 semaines, le nombre médian total de doses d’antalgiques reçues était de 6, et 23 % des enfants ont reçu seulement 3 doses d’antalgiques ou moins.
Commentaire Pédiadol : Toujours cette insuffisance d’analgésie retrouvée après amygdalectomie, les progrès sont attendus !



Douleur postopératoire, morphiniques et kétamine

Engelhardt T, Zaarour C, Naser B.
Intraoperative low-dose ketamine does not prevent a remifentanil-induced increase in morphine requirement after pediatric scoliosis surgery
Anesth Analg 2008 ; 107 (4) : 1170-5

Dans une étude randomisée contre placebo, l’association de kétamine en peropératoire (bolus 0,5 mg/kg puis 4 µg/kg/min, conjointement à une analgésie par rémifentanyl-propofol) chez 30 adolescents opérés de scoliose n’a pas entraîné de diminution des consommations de morphine en PCA ni des scores de douleur ou de sédation postopératoire pendant les premières 72 heures postopératoires.

Bazin V, Bollot J, Asehnoune K, et al.
Effects of perioperative intravenous low dose of ketamine on postoperative analgesia in children
Eur J Anaesthesiol 2010 ; 27 (1) : 47-52

Dans cette 2e étude randomisée kétamine contre placebo, les auteurs, français, ont comparé la douleur postopératoire (scores CHEOPS et nécessité de bolus additionnels) chez 37 enfants après chirurgie du bas du corps (anesthésie caudale peropératoire). L’analgésie systématique comportait nalbuphine 1,2 mg/kg/j, paracétamol IV et morniflumate intrarectal. Dans le groupe kétamine, les enfants ont eu un bolus de 0,15 mg/kg avant l’intervention et recevaient de la kétamine en IVC (1,4 µg/kg/h soit environ 2 mg/kg/j). Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes au plan des scores de douleur et des doses d’antalgiques supplémentaires reçues.
Commentaire Pédiadol : La combinaison morphine-kétamine est-elle plus efficace que la morphine seule en PCA pour la douleur postopératoire ? Cette question n’est pas encore résolue.



Douleur postopératoire et anesthésie locale cicatricielle
Usmani H, Pal Singh S, Quadir A, et al.
A comparison between EMLA cream application versus lidocaine infiltration for postoperative analgesia after inguinal herniotomy in children
Anesth Pain Med 2009 ; 34 : 106-9


Cette équipe a comparé application de crème EMLA® préopératoire et infiltration de lidocaïne à 1 %, avant l’intervention, sur le lieu de l’incision, pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie inguinale.
Méthodes : Étude randomisée, en double aveugle, 90 enfants, âgés de 4 à 12 ans, ont été inclus dans l’étude, répartis en 3 groupes G1 : crème EMLA®, G2 : placebo d’EMLA®, G3 : placebo EMLA® + infiltration de 0,5 mL/kg de lidocaïne à 1 % au moment de l’induction anesthésique. La douleur postopératoire a été évaluée avec l’OPS (Objective Pain Scale) sur 10. Le fentanyl était utilisé si nécessaire en postopératoire immédiat, et le paracétamol en postopératoire dans le service de chirurgie.
Résultats : Le nombre de patients ayant eu besoin de fentanyl en postopératoire immédiat était de manière significative inférieur dans les groupes G1 et G3. 67 % des patients du groupe placebo ont reçu du paracétamol dans les 6 premières heures postopératoires, 23 % dans le groupe EMLA® et 20 % dans le groupe infiltration de lidocaïne. Quatre patients (2 dans le groupe lidocaïne, 1 dans le groupe EMLA®, et 1 dans le groupe contrôle) ont eu une complication infectieuse sous-cutanée à l’emplacement de l’incision dans les 10 à 15 jours suivant l’intervention.
Conclusion : L’efficacité de la crème EMLA® est comparable à celle d’une infiltration de lidocaïne à 1 % dans le traitement de la douleur après cure de hernie inguinale chez les enfants.

Amygdalectomie et douleur au retour à domicile
Wiggins SA.
Pain Following pediatric tonsillectomy and adenoidectomy : what do we know about home pain management ?
Pediatric Pain Letter 2008 ; 10 (1) : 1-10

Sont synthétisées les connaissances sur la douleur postopératoire au retour à la maison après amygdalectomie (40 références). La douleur de gorge, d’intensité moyenne à sévère, dure 3 à 5 jours, ensuite la douleur peut se prolonger en diminuant progressivement jusqu’à 2 semaines. De plus les enfants ont souvent aussi mal à la tête, mal au ventre, mal aux oreilles, mal à la langue et aux lèvres, ils dorment mal, ils vomissent souvent (30 %) et s’alimentent mal, enfin ils sont souvent effrayés. Les symptômes sont plus fréquents chez les enfants les plus anxieux avant la chirurgie et chez les enfants opérés pour obstruction. Les parents donnent peu d’analgésiques, souvent moins de 50 % de ceux prescrits, et les enfants ont du mal à les avaler. Le paracétamol ne suffit pas. Aucun protocole n’a prouvé son efficacité, même si les associations paracétamol codéine sont régulièrement prescrites. Les parents ont recours à la distraction. Des recherches sont nécessaires.

Douleur postopératoire et troubles du comportement postopératoire
Karling M, Stenlund H, Hagglof B.
Child behaviour after anaesthesia : associated risk factors
Acta Paediatr 2007 ; 96 : 740-7

Encore une étude qui montre, chez 340 enfants de 2 à 13 ans, que plus la douleur postopératoire (à domicile) est élevée et non soulagée, plus les "séquelles" sur le comportement (mesurées par le classique Post Hospital Behavioural Questionnaire) sont présentes (OR : 6,39 IC 95 % : 3,53-11,6 si douleur modérée à sévère à domicile, pas d’impact retrouvé de la douleur à l’hôpital !). Les autres facteurs de risque sont l’âge (‹ 5 ans), les nausées, l’anxiété lors de l’induction, la détresse postopératoire, des antécédents d’hospitalisation, une famille monoparentale, des troubles du comportement préexistants. À l’inverse, une prémédication par midazolam, le fait de vivre en milieu rural et un antécédent d’AG semblent protéger de ces troubles du comportement qui sont détectables chez 34 % des enfants au 14e jour postopératoire.
Commentaire Pédiadol : Plusieurs études précédentes, en particulier celles de Kain, de Kotiniemi et de Amouroux, retrouvaient ces mêmes facteurs de risque.



Douleur postopératoire et morphine
Duedahl TH, Hansen EH.
A qualitative systematic review of morphine treatment in children with postoperative pain
Paediatr Anaesth 2007 ; 17 : 756-74

Signalons une revue générale des essais randomisés contrôlés en double aveugle de la morphine en postopératoire (voies IV, épidurale, IT, IM). Trente-six études ont été analysées. Si l’effet antalgique de la morphine est bien sûr retrouvé dans les études contre placebo, le rapport dose/ degré de soulagement ne peut être précisé et la supériorité sur d’autres antalgiques ne peut être mise en évidence. En revanche l’importance des effets indésirables, en particulier les nausées vomissements et la sédation, rend nécessaire l’établissement d’autres protocoles d’analgésie.

Adénoïdectomie et AINS
Korpela R.
Oral naproxen but not oral paracetamol reduces the need for rescue analgesic after adenoidectomy in children
Acta Anaesthesiol Scand 2007 ; 51 : 726-30

Dans cette étude randomisée prospective, 89 enfants devant avoir une adénoïdectomie ont été inclus. Un tiers d’entre eux a reçu 10 mg/kg de naproxène oral en préopératoire 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie, un tiers a reçu 20 mg/kg de paracétamol et un tiers un placebo ; dans chacun de ces groupes, la moitié a eu un morphinique en peropératoire. Les enfants ont été évalués par OPS en salle de réveil, toutes les 15 minutes ; en cas de douleur, ils recevaient du fentanyl. Les parents étaient contactés à domicile par téléphone le lendemain matin.
Résultats : les besoins en morphiniques en salle de réveil ont été statistiquement moindres dans le groupe naproxène que dans les groupes paracétamol et placebo (83 versus 97 %). Les enfants qui avaient reçu un morphinique en peropératoire ont nécessité deux fois moins de morphiniques en postopératoire, mais ils ont eu plus de vomissements (92 versus 33 %). Sur l’ensemble des enfants inclus dans l’étude, 31 % des enfants avaient des douleurs le lendemain, 25 % des nausées et 12 % de la fièvre.
Remarque : Les scores OPS ne sont pas donnés dans les résultats de cette étude.



Douleur postopératoire après amygdalectomie

Cette intervention continue à poser des problèmes d’analgésie : deux études montrent l’insuffisance habituelle de soulagement au regard de l’intensité de la douleur.

  • Dans une étude auprès de 88 enfants de 4 à 12 ans opérés d’amygdalectomie, la moitié (après randomisation) ont été éduqués à se servir de l’échelle de visages Wong-Baker. Dans ce groupe, les enfants n’ont pas reçu plus d’analgésiques que dans le groupe qui n’utilisait pas l’échelle (paracétamol, ibuprofène et codéine étaient prescrits pour 3 jours).
    Unsworth V, Franck LS, Choonara I. Parental assessment and management of childrenʹs postoperative pain : a randomized clinical trial. J Child Health Care 2007 ; 11 : 186-94.
  • Soixante-huit enfants de 3 à 7 ans ont coté la douleur avec l’échelle de visage Wong- Baker (score de 0 à 5), 3 fois/jour, en déglutissant ou non, y compris au domicile. Pendant les 5 jours du suivi, 75 % des enfants avaient des scores à la déglutition > 3, et 46 % > 4. Le premier jour à l’hôpital, ils cotaient la douleur de base > 4 pour 46 %, ils ont reçu du paracétamol, seul ou avec de la codéine chez 68 %, à dose correcte chez seulement 40 %, et seulement 13 % ont reçu de la morphine si les scores étaient > 4. Les 2 jours suivants à la maison, 99 % ont reçu exclusivement du paracétamol, surtout par voie rectale et à dose correcte chez seulement 10 %, avec une dose moyenne de 39 mg/kg/24 h, et ce malgré des scores de douleur élevés (4 à 5 le 2e jour) ! Les auteurs concluent que le protocole d’analgésie est à l’évidence insuffisant !
    Wilson ME, Helgadottir HL. Patterns of pain and analgesic use in 3- to 7-year-old children after tonsillectomy. Pain Manag Nurs 2006 ; 7 : 159-66.

Aussi les recherches se poursuivent.

  • Un protocole utilisant le tramadol versus morphine (essai randomisé en double aveugle) chez 66 enfants a trouvé des scores de douleur et des scores de sédation identiques pendant les 6 premières heures postopératoires. Moins d’épisodes de désaturation ‹ 94 % sont survenus dans le groupe tramadol (réduction de 24 % pendant les 3 premières heures, p = 0,02).
    Hullett BJ, Chambers NA, Pascoe EM, et al. Tramadol vs morphine during adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Paediatr Anaesth 2006 ; 16 : 648-53.
  • Une autre étude a trouvé une "hypersensibilité" à la morphine chez les enfants qui en préopératoire désaturaient à moins de 85 % (amygdalectomie pour apnées obstructives) comparativement à ceux qui restaient > 85 % ; ces résultats retrouvés rétrospectivement ont été confirmés par une étude prospective chez 22 enfants ; ceux qui désaturent le plus en préopératoire ont eu besoin de moitié moins de morphine pour obtenir des scores de douleur faible (CHEOPS ‹ 6) en postopératoire immédiat.
    Brown KA, Laferriere A, Lakheeram I, et al. Recurrent hypoxemia in children is associated with increased analgesic sensitivity to opiates. Anesthesiology 2006 ; 105 : 665-9.


Anxiété préopératoire, douleur postopératoire et troubles comportementaux chez les jeunes enfants en chirurgie
Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA et al.
Preoperative anxiety, postoperative pain and behavioral recovery in young children undergoing surgery
Pediatrics 2006 ; 118 : 651-8

Objectif  : Des résultats précédents suggèrent que la période postopératoire est plus douloureuse, plus lente et plus compliquée chez des patients adultes qui étaient plus anxieux avant l’opération. Jusqu’à présent, aucune étude n’a été faite chez des jeunes enfants.
Méthodes : 241 enfants, âgés de 5 à 12 ans subissant adénoïdectomie ou amygdalectomie, ont participé. Avant l’opération, l’anxiété actuelle de l’enfant et du parent ainsi que leur tempérament ont été évalués. Après l’opération, la douleur et l’analgésie ont été notées toutes les 3 heures. À 24 heures, les enfants sont rentrés chez eux, et les parents ont continué à évaluer la douleur pendant 14 jours. Les scores de douleur à la maison ont été standardisés.
Résultats  : La douleur évaluée par les parents est plus forte en postopératoire tant à l’hôpital le premier jour qu’à la maison les 3 jours suivants chez les enfants anxieux. Les enfants les plus anxieux ont plus d’émergence de délire au réveil, consomment plus d’antalgiques à la maison, et ont plus de troubles du comportement et du sommeil à la maison les 2 semaines suivantes.
Conclusion : L’anxiété préopératoire chez les jeunes enfants est liée à une période postopératoire plus douloureuse avec des troubles du sommeil et du comportement. Ces troubles sont retrouvés seulement les 3 premiers jours postopératoires.



La douleur post-amygdalectomie peut-elle être soulagée par le miel ?
Ozlugedik S, Genc S, Unal A, et al.
Can postoperative pains following tonsillectomy be relieved by honey ? A prospective, randomized, placebo controlled preliminary study
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006 ; 70 : 1929-34

Chez 60 enfants, la prise de miel associée au paracétamol a entraîné des scores de douleur (EVA) et une consommation d’antalgiques moindre que dans le groupe paracétamol (p ‹ 0,001) pendant les 2 premiers jours, puis une poursuite de la réduction de la consommation d’antalgiques jusqu’au 8e jour, avec de plus une épithélialisation des loges plus rapide (p ‹ 0,001).




Analgésie obtenue par paracétamol et/ou kétoprofène en chirurgie orthopédique ou chirurgie du tissu mou
Hiller A, Meretoja OA, Korpela R, et al.
The analgesic efficacy of Acetaminophen, Ketoprofen, or their combination for pediatric surgical patients having soft tissue or orthopedic procedures
Anesth Analg 2006 ; 102 : 1365-71


L’utilisation du paracétamol associé à AINS est une évidence dans l’analgésie postopératoire adulte alors que chez l’enfant, il n’y a pas suffisamment de preuve d’efficacité. Dans cette étude, 120 enfants entre 1 et 9 ans ayant subi une chirurgie orthopédique ou une chirurgie de tissu mou (surtout urologique) ont reçu du paracétamol oral ou rectal, ou du kétoprofène IV (Profénid® 2 mg/kg 2 fois/jour) ou les deux. Évaluation par l’échelle OPS : l’utilisation des deux antalgiques a réduit de 30 % la consommation de morphine dans la douleur postopératoire, en salle de réveil puis les 24 heures suivantes, en particulier après chirurgie orthopédique. Les scores de douleur ont été plus faibles dans le groupe bénéficiant de l’association (p < 0,05).

Imagerie mentale et douleur postopératoire
Martz Huth M, Bromme ME, Good M.
Imagery reduces children’s post-operative pain
Pain 2004 ; 110 : 439-48

Étude prospective multicentrique randomisée avec groupe contrôle portant sur l’influence de l’imagerie mentale (auto-hypnose) sur les scores de douleur et d’anxiété en postopératoire d’une chirurgie ambulatoire d’amygdalectomie ± adénoïdectomie. 73 enfants agés de 7 à 12 ans ont été randomisé en 2 groupes : un groupe témoin et un groupe formé à l’imagerie mentale. Dans ce dernier, chaque enfant avait eu une cassette vidéo d’apprentissage d’auto-hypnose associée à une cassette audio, en moyenne une semaine avant la chirurgie. L’intensité de la douleur baisse de 30 % dans le groupe hypnose en postopératoire immédiat. Les différences ne sont pas significatives sur les scores d’anxiété, la consommation d’antalgique et l’intensité de la douleur après 24 h.

Conséquences de la chirurgie au cours des 3 premiers mois de vie sur la réponse douloureuse bio-comportementale à la vaccination
Peters JWB, Koot HM, Passchier J.
Major surgery within the first 3 months of life and subsequent biobehavioral pain responses to immunization at later age : a case comparison study
Pediatrics 2003 ; 111 : 129-135


Étude comparant 2 groupes de 50 jeunes enfants au cours d’une vaccination (un groupe index et un groupe témoin  : le groupe index a subi au cours des 3 premiers mois de vie une intervention chirurgicale majeure, et a alors participé à une étude évaluant l’efficacité de l’administration préventive de morphine sur l’analgésie postopératoire.
Les témoins sont indemnes de ce passé.
La réponse à la douleur a été enregistrée lors des vaccinations de routine à 14 mois (ROR) et à 45 mois (DTCoq).
L’évaluation de la douleur reposait sur l’expression faciale (échelle Maximum Discriminative Facial Movement Coding System), le rythme cardiaque (HR) et la concentration salivaire en cortisol.
Les expériences hospitalières négatives suivantes étaient comptabilisées : le nombre d’opérations nécessitant l’administration de morphine en post-opératoire, le score cumulatif des interventions thérapeutiques (TISS), et la durée d’hospitalisation en soins intensifs ou la durée totale d’hospitalisation.
Résultats : Aucune différence entre les 2 groupes pour la mesure de la douleur éprouvée lors de la vaccination, en ce qui concerne l’expression faciale de la douleur, de la colère ou de la tristesse, ni au niveau du rythme cardiaque ou de la concentration salivaire en cortisol. L’analyse détaillée des enfants du groupe index révèle que lors du ROR à 14 mois, le nombre d’expériences hospitalières négatives était corrélé positivement avec l’expression faciale et négativement avec le rythme cardiaque. Toutefois cet effet n’a pas été retrouvé à 45 mois lors de la vaccination DTCoq.
Conclusion : dans le groupe ayant subi une chirurgie néonatale avec morphine à dose adaptée, la réponse à la douleur de la vaccination ne différait pas du groupe témoin. Néanmoins dans le groupe opéré, le nombre d’expériences hospitalières était corrélé avec la réponse faciale à la douleur lors de la vaccination à 14 mois. Cette sensibilisation n’a pas été retrouvée à 45 mois.
Commentaire Pédiadol : Voilà une étude remarquable et un résultat encourageant : traiter la douleur chirurgicale néonatale évite la sensibilisation à la douleur.

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